陳翰翰，謝 瑞，王 蕾，孫慶穎，時光喜，宋愛莉，李靜蔚*

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GLM)發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)階段對本病病因病機認識不全、治療方式多種多樣、病情反復發(fā)作、病程綿延，對女性的乳房健康和心理健康產(chǎn)生很大影響。本次臨床研究擬通過臨床對照試驗，采用微創(chuàng)搜刮法治療膿腫期肉芽腫性小葉性乳腺炎，從患者治愈率、治療時間、復發(fā)率、乳房外形、患者滿意度等方面進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2019年1月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院乳腺外科宋愛莉教授治療的80例膿腫期肉芽腫性乳腺炎患者，1例患者自動退出，3例患者因失訪脫落，最終納入研究76例。分為試驗組39例，采用微創(chuàng)搜刮法綜合治療；對照組37例，依照病情采用不同手術方式治療。

1.2 納入標準

①經(jīng)病理檢查，明確診斷為肉芽腫性小葉性乳腺炎[1-2]；②經(jīng)臨床彩超檢查，確定有膿腫形成，范圍≥2 cm者；③1個月內未采用其他相關治療方法，半年內未使用糖皮質激素制劑；④對本試驗知情，并自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

①病歷資料不完整，影響統(tǒng)計分析的病例；②合并有其他嚴重原發(fā)性疾病，或精神疾病患者；③過敏體質或對成分藥物有過敏癥狀者；④參加其他正在進行臨床藥物試驗者；⑤放棄治療，自愿退出試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 微創(chuàng)搜刮治療方法 宋愛莉教授根據(jù)多年經(jīng)驗提出治療肉芽腫性乳腺炎的微創(chuàng)搜刮法，包括穿刺抽吸、小切口銳性搜刮清創(chuàng)、置管引流等多種中醫(yī)外治療法。①穿刺抽吸。適應癥：乳房膿腫位置較深，距皮膚較遠，波動感不明顯者。方法：彩超下確定病變象限，對患處行常規(guī)消毒，依據(jù)病變范圍及深度選擇10 mL注射器或20 mL注射器，超聲引導下向低回聲或混合回聲區(qū)進針，反復抽吸至膿液干凈為止。如伴少量出血，加壓5 min左右即可。②小切口銳性搜刮清創(chuàng)。適應癥：乳房膿腫位置較淺，距皮膚較近行將潰破，皮薄變軟波動感明顯者。方法：常規(guī)消毒后，彩超引導下取腫塊表面薄軟皮膚切口長約1～2 cm，可根據(jù)膿腔或竇道大小選擇合適尺寸的刮匙或手術剪，于膿腔內部充分搜刮壞死組織，彩超下探查無流動性回聲區(qū)，予以黃柏液或3%雙氧水、生理鹽水反復沖洗，大黃油紗填塞膿腔，加壓包扎。③小切口置管引流適應證：乳房膿腫范圍較大，表面距皮膚較近，深部向周邊蔓延或有多個相鄰膿腔并存者。方法：患者取平臥位，對皮膚進行常規(guī)消毒，并放置無菌洞巾。膿腫最明顯處局麻后切開，長度僅能通過食指即可，通常不超過3 cm，組織鉗分離直至膿腔表面，將鉗尖插入膿腔，用力撐開引流，一般無需擠壓，腔內膿液即可順勢而出。食指沿切口探入，探查病變范圍，尋找深層或相連的膿腔，打開纖維間隔，貫通膿腔，祛除固態(tài)的壞死組織。根據(jù)膿腔的范圍大小，選擇橡膠引流管或靜脈輸液管，將末端剪2～4個側孔后置于膿腔基底部，另一端外接60 mL注射器或引流瓶保持負壓，管長約40 cm以方便攜帶為度。針線間斷縫合切口，加固引流管，無菌紗布包扎切口，每隔1天更換1次。病變范圍較大時，以紗布墊加壓，后行繃帶“8”字包扎。每日觀察引流情況，當引流量少于5 mL/天后拔除引流管，并將患處繼續(xù)加壓包扎，直至切口愈合拆線。

1.4.2 手術治療方法 視患者病變范圍采用不同手術方式，包括乳房象限切除術、區(qū)段切除術、皮下腺體切除術等。

1.4.3 其他相關治療 中藥內服：兩組患者均采用透膿散加減，水煎后早晚分服?？股兀喝绨准毎嫈?shù)和中性粒百分比升高，根據(jù)膿培養(yǎng)結果采用相應抗生素治療，常用阿奇霉素、左氧氟沙星等。糖皮質激素治療：本研究病例不予靜脈或者口服糖皮質激素。

1.5 療效評價

1.5.1 總體療效標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定：①治愈：乳房紅腫熱痛基本消失，瘺管無假性愈合，全身癥狀基本消失；②好轉：瘺管基本愈合，可偶見小部分未消僵塊和未愈創(chuàng)口；③未愈：乳房紅腫熱痛癥狀仍在，瘺管無愈合，甚至進一步惡化?？傆行?(治愈+好轉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 乳房外形評價標準 根據(jù)《乳房整形外科學》[3]Harris標準評價進行評價，優(yōu)秀：治療后的乳房在大小和形狀上與對側乳房形狀幾乎相同；良好：乳房的回縮和(或)皮膚變化的累及不到原來的1/4；尚可：乳房的回縮和(或)皮膚變化的累及1/2～1/4差：差：乳房的畸形累及1/2以上。

1.5.3 患者滿意度調查方法 電話隨訪，采用患者滿意度調查問卷統(tǒng)計患者對于乳房外形的滿意度。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療，試驗組總有效率為97.44%，對照組總有效率達100%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療時間比較

試驗組治療時間集中于10～30天，占76.92%，≥30天人數(shù)占12.82%；對照組治療時間普遍集中于10～20天，占78.38%。兩組患者中位治療時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療時間比較 [n(%)]

2.3 兩組患者乳房外形評價比較

試驗組患者乳房外形優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者乳房外形評價比較 [n(%)]

2.4 兩組患者復發(fā)情況比較

兩組患者在治療結束后，通過電話及門診復診進行了6～12個月的隨訪調查，試驗組復發(fā)20例，占51.28%：對照組復發(fā)12例，占32.43%，兩組患者復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 隨訪后乳房外形比較

隨訪結果顯示，試驗組患者乳房外形優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 隨訪后乳房外形比較 [n(%)]

2.6 兩組患者滿意度比較

兩組患者非常滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較 (n)

3 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床分期無統(tǒng)一標準，各階段癥狀表現(xiàn)各異[4-5]，宋愛莉教授更傾向于將GLM分為腫塊期、膿腫期、竇道期。在臨床中宋教授重視中西醫(yī)結合辨證施治，尤其強調中醫(yī)外治法在治療GLM等炎性疾病中的應用。清代祁坤《外科大成·乳發(fā)乳漏》中記載：“未成形者消之；已成形者托之；內有腫者針之?！蔽?chuàng)搜刮法可用于乳房炎性疾病發(fā)病的各階段，是集彩超下引導穿刺抽吸、小切口銳性搜刮清創(chuàng)、小口置管引流等方法為一體的外治療法。

“乳，膿成，針之，膿出則愈。”在GLM成膿初期，彩超下使用10 mL、20 mL注射器引導穿刺抽吸，以近乎無創(chuàng)的方式使膿外出，彩超下精準定位，疼痛小，完美保留乳房外形。對于腫塊范圍大，可及多個象限，內含膿液及壞死肉芽組織患者，小切口搜刮清創(chuàng)，刮匙、手術鉗、抽脂針均可采用，將腫塊內部充分搜刮，祛除壞死物質，確保膿腔內壁無壞死物附著而不損傷正常組織，效果立竿見影，最大程度保留乳房外形，僅降低一部分乳房容積[6]。搜刮結束或膿液較多時采用輸血器小口置管引流，使膿出有道，從而達到不留余毒的目的。

GLM發(fā)展到后期，辨證最為復雜，潰破后，多形成竇道或瘺管，并且長時間難以愈合[7]，許多患者由于發(fā)病時間長，心理近乎崩潰，選擇直接進行皮下腺體切除術，或乳房單純切除術，令人扼腕惋惜[8]。小口銳性搜刮時機的把握大致分以下三種情況：①GLM病變范圍不大，膿腫已成，位置較淺，可行小切口刮匙搜刮；②乳房炎性范圍較為廣泛，但膿性分泌物較少，感染癥狀不嚴重，可先行搜刮，待炎癥范圍穩(wěn)定，無壞死肉芽組織，可行常規(guī)換藥或二次手術；③GLM組織壞死范圍廣，感染程度重，形成大范圍、多腔隙竇道、竇管深淺不一，或多個膿腫距離很近但無互相貫通，已對乳房外形造成嚴重破壞，清除壞死組織，同時積極給予中西醫(yī)結合治療。對于部分發(fā)病腔隙深、竇道貫通、膿除未盡的患者，可以選擇小口置管引流，包扎時一定要充分壓迫，促使壞死組織脫落。

小切口銳性搜刮在治療過程中有兩大要點：①搜刮徹底，不殘留潛行的死腔、壞死肉芽組織；②盡量不破壞正常腺體組織，盡可能地保留乳房外形。搜刮后可用雙氧水、復方黃柏液或生理鹽水等沖洗膿腔，再以大黃油紗充分填塞創(chuàng)口。使腐肉盡去，逐漸減輕填塞力度，促進創(chuàng)面自然愈合。對于表層受侵襲的皮膚，應當在治療早期清除，防止在生長過程中造成皮膚內卷，影響創(chuàng)面愈合。

微創(chuàng)搜刮法治療目的明確，一方面可使部分患者免受手術、麻醉之苦，保證乳房外形的完整性，重塑患者自信心；另一方面，通過外治法控制炎癥蔓延，縮小腫塊范圍，減少腺體缺失，加快術后愈合，降低復發(fā)風險，減輕患者負擔。