薛曉彤，尤 雯，曹明芳

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

年齡相關(guān)性黃斑變性(Age-related maculardegeneration，AMD)，中醫(yī)稱之為“視瞻昏渺”[1]，其病名最早出現(xiàn)在《證治準(zhǔn)繩》的記載中，原文對AMD的臨床表現(xiàn)有如下描述：“目內(nèi)外別無證候，但自視昏渺蒙昧不清也?！痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知中，AMD是一種眼內(nèi)病變，眼球外表無損傷，需通過現(xiàn)代檢查手段明確疾病部位的具體病變情況。因AMD常表現(xiàn)為不同的眼底狀態(tài)，根據(jù)不同特征，可將其劃分為濕性、干性兩類，其中濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)對患者日常生活影響嚴(yán)重，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致視力大幅度下降，嚴(yán)重者會對視力產(chǎn)生不可逆性損害，并且濕性AMD的臨床治療單純使用西醫(yī)手段效果并不理想[2]。

曹明芳主任醫(yī)師，從事臨床工作近20年，對于眼底病有豐富的理論儲備；并在多個科研項目的支持下，開展了多項有關(guān)AMD的研究，通過經(jīng)驗積累及應(yīng)用，取得了較明顯的療效。曹老師對于AMD有獨(dú)特的臨床見解，筆者跟診過程中獲益匪淺。曹老師將中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，從整體觀出發(fā)，針對患者眼睛局部所表現(xiàn)的癥狀和體征，采取對應(yīng)的治療手段，在AMD的中醫(yī)治療中，取得了良好的成效，現(xiàn)將其經(jīng)驗分享如下。

1 肝、腎與年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)病的關(guān)系

1.1 腎精乃臟腑之本源

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是一種與年齡密切相關(guān)的疾病，隨著年齡的增長，發(fā)病風(fēng)險增加。《證治準(zhǔn)繩》探討了年齡對該病的影響：“若人年五十……日漸光謝?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》被稱為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“百科全書”，據(jù)其記載：“女子七歲，腎氣盛……八八，天癸竭，精少，腎臟衰”，充分論述了腎臟的充盛對機(jī)體的巨大影響?！端貑枴芬灿邢嚓P(guān)論述：“以長為短，則精衰也?！辈苊鞣祭蠋熣J(rèn)為，五臟以腎為本，其精絕大部分生而攜之，養(yǎng)而增之，疾病耗損其本。AMD患者多為老年人，其本已虛，致其無力濡養(yǎng)目絡(luò)，使目失光明，瞳神失養(yǎng)，終致視物不清，此為精虧之一；二則此病消耗巨大，五臟之精供不足耗，無以資腎，病久腎精愈損。

1.2 肝血濡潤目之絡(luò)脈

肝藏血，乃機(jī)體之大器，目為神光所在，人體之外竅，其重要性無需贅述。肝通此竅，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中將“目”稱為“肝之官”，可見其關(guān)系密切。氣機(jī)調(diào)和是津液疏布的重要影響因素，氣和則各行其道，各歸其位，因情志失常所致不和，則氣結(jié)而精無所去，積結(jié)成疾，阻礙其道，故此肝不和，氣不行，目無以明辨萬物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》針對肝之功能，有言：“五十歲，肝氣始衰……目始不明。”五臟之精與目之關(guān)系皆需調(diào)和，其中肝尤為重要，隨年齡之增長，臟腑功能減退，肝之“真血”漸虧，目絡(luò)供養(yǎng)不足，而無所視。曹老師認(rèn)為，肝臟對于機(jī)體意義巨大，其氣調(diào)，使臟腑順；其血充，使形體盛。AMD多發(fā)于老年，對于老年婦女而言，七七天癸竭，肝腎之精不足，行而無力，易導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，兼之血不足，澀而不通目竅失養(yǎng)；對于老年男子而言，形體漸虧，肝不足無以資腎，臟腑弱，精無源，目失光明。

2 AMD的臨床辨證特點

曹明芳老師在AMD的臨床診療中，十分注重中醫(yī)臨床辨證，在固腎生髓補(bǔ)腎之虧虛，斂肝收藏增肝之血?dú)獾幕A(chǔ)上，還會根據(jù)患者伴隨的不同臨床表現(xiàn)及癥狀體征，配伍不同方藥進(jìn)行“補(bǔ)益”，常見的如清熱疏肝、滋陰養(yǎng)血等[3-7]。

2.1 肝郁血虛

老年患者氣血虧虛，肝血不足，兼之情志不暢，氣機(jī)升降失調(diào)，血不足道不通，無以上榮目竅，目不可視，臨床表現(xiàn)為黃斑區(qū)水腫，伴煩躁、頭痛、胸脅部疼痛、神疲，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)或虛。適用丹梔逍遙散加減：取其半夏、茯苓、白術(shù)利濕健脾之力；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；木香理氣；柴胡、薄荷疏肝，共同調(diào)達(dá)氣機(jī)；丹皮涼血；白芍?jǐn)?、藏一體；梔子除煩等，發(fā)揮疏肝養(yǎng)血之功。同時臨床可參考其眼底表現(xiàn)斟酌用藥，若有出血則可加用止血活血之藥。此證以虛為本、氣郁為標(biāo)，兩者夾雜，在辨證用藥中時機(jī)的把握極其重要，調(diào)養(yǎng)為主，使臟腑平衡，疏利為輔，氣機(jī)方能順達(dá)，以達(dá)病灶。

2.2 肝腎陰虛

先天之腎精虧損，肝臟、腎臟陰液不足，虛火內(nèi)生，封藏職能受損，陽無以制，津液無法涵養(yǎng)目竅，故使不明。證見：眼干澀，視力突然下降，黃斑區(qū)可見出血、水腫；伴頭暈頭痛，虛煩，無以入眠，睡則多夢，腰酸，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。可予杞菊地黃湯加味，大劑量熟地黃，取其填精之功；山藥增其固護(hù)之力；山茱萸補(bǔ)益收斂；枸杞子、沙參滋陰，補(bǔ)其陰液；澤瀉、丹皮、茯苓清濕濁，降相火，平衡補(bǔ)益之力，使滋補(bǔ)而不瘀滯；菊花清熱，使熱去無煩；郁金、丹參活血祛瘀；浙貝母散結(jié)，促進(jìn)水腫吸收。此陰虛證型在臨床中較為常見，且患者常不予以重視，往往致其陰液虧損嚴(yán)重時方介入治療，此時滋補(bǔ)之力太重反而容易造成津液停滯，需在其中加以清瀉之藥，以達(dá)平衡，同時稍加清熱去虛火，促進(jìn)陰液的吸收疏布。

2.3 肝腎不足

臟腑之精虧虛，尤以肝、腎為甚，精虧血少，髓?？仗?，其滋養(yǎng)之力不足，命門之火溫煦不良，目睛不明。證見：黃斑部陳舊性滲出，視物昏朦，頭暈耳鳴，精神不振，四肢酸冷、無力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。用歸芍地黃湯加減，此方以補(bǔ)臟腑，滋養(yǎng)肝腎之精，補(bǔ)其虛損，六味地黃湯易生地，助涼血之功；加當(dāng)歸活血養(yǎng)血，通利血脈；白芍養(yǎng)血斂肝；丹參活血祛瘀；山楂祛瘀而不耗氣；菟絲子助陽；五味子滋腎水?dāng)刻摶??；颊吒文I不足，血脈不通，全方補(bǔ)腎不忘活血，兼顧腎火，攻補(bǔ)結(jié)合，使邪去正不傷。

3 病案舉隅

潘某，女，46歲，2018年11月30日初診?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)左眼視物模糊1年余，再發(fā)1個半月，伴眼前黯影遮擋，雙目干澀，頭暈，偶有耳鳴，口干口苦，精神不振，腰膝無力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

患者于1年前曾就診“福州眼科醫(yī)院”，查左眼視力：0.15，行雙眼FFA及ICGA示：左眼nAMD，診為“左眼nAMD”，建議行“左眼玻璃體腔內(nèi)注藥及PTD治療”，病情多次反復(fù)發(fā)作，遂先后于2017年10月19日、11月30日，2018年1月3日、3月6日行“注藥術(shù)(康柏西普)”，術(shù)后視力分別提升至0.3、0.7-2、0.5-1、0.6。既往史：否認(rèn)其他慢性、傳染性疾病。?？撇轶w：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力：0.1-1(無法矯正)。左眼OCT：黃斑水腫，高度約為338 μm(圖1)。左眼底照相：黃斑部及顳下血管弓處見大片不規(guī)則暗紅色網(wǎng)膜下出血灶，范圍約3×6PD，可見橘黃色隆起病灶，中心凹未見反光(圖2)。FFA提示：左眼nAMD，結(jié)合臨床(圖3-圖5)。西醫(yī)診斷：左眼年齡相關(guān)性黃斑變性(nAMD)；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺(肝腎不足證)。處理：以補(bǔ)肝益腎，活血利水，方用歸芍地黃湯加減，組方：茯苓20 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山藥15 g，牡丹皮12 g，菟絲子12 g，澤瀉12 g，茱萸12 g，白芍12 g，五味子9 g，丹參9 g，山楂6 g，生蒲黃(布包)6 g。1劑/d，治療7天，早、晚餐后服用。

圖5 初診FFA檢查(3)

圖3 初診FFA檢查(1)

圖2 初診左眼底照相

2018年12月10日，二診。查視力：右眼視力0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力：0.5-1(無法矯正)。左眼OCT：左眼黃斑水腫，高度約285μm(圖6)；左眼底照相：出血較前吸收(圖7)。左眼視力較前有所提高，頭暈減輕，未再耳鳴，精神稍振，仍感乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。守上方，加黃芪20 g。共7劑，煎服法如前。

圖7 二診左眼底照相

圖6 二診左眼OCT

2018年12月19日，三診。查視力：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力0.6(無法矯正)。左眼底照相：出血較前吸收(圖8)。視力逐漸提升，神清，口渴，小便偏黃，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉。守上方，去菟絲子、茱萸，減茯苓量至12 g，增梔子6 g，共14劑，煎服法如前，以固療效，囑其不適隨診。

圖8 三診左眼底照相

2019年1月2日，四診。查視力：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力0.7；左眼底照相：出血較前吸收(圖9)。余無特殊不適，守方同前，共21劑，以鞏固療效。

圖9 四診左眼底照相

2019年4月17日，五診。查視力：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力0.7。左眼底照相：未見明顯出血點(圖10)?；颊吣壳把鄣壮鲅芽刂疲暳謴?fù)，余無不適，囑其定期復(fù)查，不適隨診。

圖1 初診左眼OCT

圖4 初診FFA檢查(2)

圖10 五診左眼底照相

按：此病案中，患者以反復(fù)左眼視物模糊為主訴，通過?？茩z查可明確診斷為濕性AMD，加之雙目干澀，結(jié)合全身癥狀可辨其為肝腎不足之證。肝血虧虛，無以濡養(yǎng)頭目，致頭暈耳鳴，目無所視，腎火乏源，見精神不振，腰膝無力，火不足無以溫煦津液，造成水濕聚于黃斑區(qū)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力均為臟腑之精不足的表現(xiàn)，故以歸芍地黃湯補(bǔ)肝益腎、活血利水。二診時，患者視物改善，出血漸消，予加用黃芪以補(bǔ)中氣，充腠理。三診時，患者出血吸收幅度增大，但其出現(xiàn)小便偏黃、口渴等癥狀，為防此方過于滋膩，去菟絲子、茱萸，減茯苓用量增其自身之津，加梔子以清熱利濕，以除身體之虛熱。四診時，患者出血吸收大部分，視力逐漸恢復(fù)。五診時，患者未見明顯出血點，已通過中藥控制眼底出血、黃斑水腫，避免再次手術(shù)。曹明芳老師在臨床用藥中注重辨證，結(jié)合其病情變化，增減用藥，臨床效果良好。

4 結(jié)語

年齡相關(guān)性黃斑變性與年齡密切相關(guān)，曹明芳老師在臨床診療中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎為主，肝強(qiáng)則血旺，腎盛則精充，特別是患者年老體衰，各臟腑功能逐漸走下坡路之時，補(bǔ)益對于此病的治療效果更為明顯。