王燕芳，王小紅

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)指各種原因引起的盆底組織損傷，或?qū)е缕鋸埩p低，使其支持功能薄弱而致女性盆底器官向下移位，主要表現(xiàn)為膀胱、陰道壁、子宮及直腸脫垂。中醫(yī)學(xué)上根據(jù)其突出形態(tài)的不同而有“陰挺”“陰菌”“陰痔”“葫蘆頹”“產(chǎn)腸不收”等名稱[1]。近年來，隨著人口老齡化趨勢(shì)不斷加快，加上人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，本病發(fā)病率和求治率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，POP患者出現(xiàn)的陰道壁膨出、壓力性尿失禁或排尿功能障礙、性生活障礙，甚至排便障礙等臨床癥狀，均嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

《素問·至真要大論》云：“下者舉之，衰者補(bǔ)之”，最早提出了補(bǔ)氣升提的治法，為后世治療氣虛、氣陷所致的疾病提供了指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，薛己在《校注婦人良方》中提出陰挺應(yīng)以升補(bǔ)元?dú)鉃橹鱗2]?！毒霸廊珪分刑岢觯骸皨D人陰中突出如菌如芝，或挺出數(shù)寸，謂之陰挺……大都此證當(dāng)以升補(bǔ)元?dú)?、固澀真陰為主”，至今?duì)陰挺病的臨床治療仍有重要的指導(dǎo)意義。臨床研究[3-4]顯示，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療子宮脫垂療效顯著。

盆底肌鍛煉，也稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)(Kegel exercises)，是由病人自身根據(jù)自我指令對(duì)陰道進(jìn)行收縮放松訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)可以伴有輕微的臀部和腹部及大腿內(nèi)側(cè)的肌群收縮，但必須以陰道及肛部肌群訓(xùn)練為主。每次鍛煉15～30 min，每天1～3次，每個(gè)療程4～6周，共進(jìn)行2個(gè)療程。研究[5]表明，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合盆底肌鍛煉治療可有效促進(jìn)患者盆底功能恢復(fù)。

1 王小紅教授應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加味治療女性盆腔器官脫垂的思路分析

1.1 補(bǔ)脾益氣

《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉?！逼⑽甘芗{、腐熟水谷，通過吸收水谷精微來營(yíng)養(yǎng)全身肌肉，使肌肉發(fā)達(dá)豐滿，活動(dòng)自如。韌帶、結(jié)締組織、肌肉、脂肪組織等是維持臟器位置的物質(zhì)基礎(chǔ)，也就是中醫(yī)學(xué)廣義范疇的肌肉，一旦脾胃功能失常，肌肉失養(yǎng)，維系盆腔臟器正常位置的肌肉組織提系無力，可導(dǎo)致其位置下移[6]。補(bǔ)中益氣湯中重用黃芪固表氣，臣以人參補(bǔ)里氣、炙甘草補(bǔ)脾氣，三者合用，大補(bǔ)一身之氣；白術(shù)甘苦溫，入脾胃經(jīng)，既能補(bǔ)氣健脾，又能燥濕助運(yùn)化，為脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥。王教授在臨床上常以黨參加量代替人參，一方面，黨參具有氣血雙補(bǔ)之功，可健脾益氣；另一方面，黨參價(jià)格較人參便宜，患者更容易接受。

1.2 舒達(dá)肝氣

元·朱震亨在《格致余論》中提到“司疏泄者肝也”，說明了肝氣具有疏達(dá)全身氣機(jī)之作用。在肝脾的關(guān)系上，肝木舒暢條達(dá)，脾土得肝之疏達(dá)，則脾氣升降協(xié)調(diào)[7]。這說明了肝氣的舒達(dá)在脾氣的升清中起到了重要作用，若肝氣的舒達(dá)功能失常，則影響到脾氣的升發(fā)，升發(fā)不及，最終導(dǎo)致中氣下陷。王教授認(rèn)為“女子多郁”，長(zhǎng)期的精神緊張可導(dǎo)致肝木條達(dá)功能失常，肝郁氣滯，肝氣郁結(jié)，脾胃升降失常則變證叢生[8]。故常于補(bǔ)中益氣湯中佐以少量升麻、柴胡舒肝氣，達(dá)到升舉脾胃清陽之氣之功效。

1.3 補(bǔ)血養(yǎng)氣

“人之所有者，血與氣耳”，充分說明了血與氣在人體生命活動(dòng)中的重要性，且二者密不可分，相輔相成。氣推動(dòng)血液在脈中穩(wěn)定運(yùn)行，血液對(duì)氣具有濡養(yǎng)的作用[9]?！妒?jì)總錄·婦人門·氣血統(tǒng)論》曰：“婦人所稟純陰，以血為本，以氣為用”，進(jìn)一步體現(xiàn)了氣血對(duì)婦人的重要性。雖然POP患者基本病理特點(diǎn)為氣虛、氣陷[10]，但氣血相互為用，治療氣虛、氣陷所致的POP不單單在于補(bǔ)氣升氣，亦需通過補(bǔ)血養(yǎng)血使血足則氣旺。故王教授常常在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加用四物湯補(bǔ)血調(diào)血以養(yǎng)氣。

1.4 補(bǔ)腎強(qiáng)腰固脫

“腎為沖任之本”“腎為生氣之根”。王教授認(rèn)為腎藏精，機(jī)體生長(zhǎng)的自然規(guī)律與腎精盛衰密切相關(guān)，而胞絡(luò)系于腎，若女子素體虛弱，或年邁體弱，或房事不節(jié)，或產(chǎn)育多胎，導(dǎo)致腎虛封藏失職，胞絡(luò)失養(yǎng)，系胞無力，從而導(dǎo)致盆腔臟器脫垂。故常于補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎強(qiáng)腰固脫之藥，如杜仲、續(xù)斷、菟絲子等。

2 盆底肌鍛煉

王教授常使患者在服用中藥治療的基礎(chǔ)上配合盆底肌鍛煉以促進(jìn)患者盆底功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行3次自主收縮盆底肌肉的鍛煉，每次不少于 15 min，每個(gè)療程4周，共進(jìn)行2個(gè)療程。

3 生活調(diào)攝

王教授認(rèn)為該病治療還應(yīng)重視日常生活調(diào)攝，在生活方式和日常行為上給予正確指導(dǎo)，對(duì)該病的治療有一定的幫助。如偏胖患者，推薦患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，配合運(yùn)動(dòng)，減輕體重；偏瘦且飲食較清淡者，囑其平素可多吃些肉類產(chǎn)品加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，囑患者盡量避免過重體力活動(dòng)及抱小孩等增加腹壓的行為，盡早治療某些增加腹壓的疾病，如慢性咳嗽、便秘等。此外，患者保持心情愉悅對(duì)該病的恢復(fù)也具有至關(guān)重要的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者徐某，女，54歲，2018年4月12日初診。主訴為發(fā)現(xiàn)陰中有塊狀物脫出1年?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)則，16(3～5/28)，量中，色暗紅，質(zhì)稀，偶伴血塊，無痛經(jīng)，伴經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng)：2018-03-23。1年前發(fā)現(xiàn)陰中有塊狀物脫出，如鴿子蛋大小，重體力活動(dòng)后加劇，平臥休息后可自行回納，伴乏力，伴下腹墜脹感，未重視未診療。平素?zé)┰暌着?，?個(gè)月來因家中瑣事較多壓力較大，陰中脫出物如雞蛋大小，平臥休息后可回納，伴帶下色稍黃，質(zhì)稀，伴腰酸，乏力，納欠佳，寐安，二便調(diào)；舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊?5歲結(jié)婚，2002年足月順娩1子1女，女扎絕育，平素體健。婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式，陰毛分布女型，大小陰唇發(fā)育正常；陰道：用力屏氣后陰道前壁、陰道后壁膨出，位于陰道口內(nèi)，無明顯分泌物；宮頸：常大，尚光，用力屏氣后宮頸位于處女膜緣外2.0 cm；宮體：前位，常大，活動(dòng)度可，無壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，無壓痛。POP-Q分度：Ⅱ度(詳見表1)。

表1 POP-Q分度

中醫(yī)診斷：陰挺，證型：脾腎兩虛，兼有肝郁。西醫(yī)診斷：Ⅱ度子宮脫垂。處方：黨參30 g、炙黃芪15 g、鹽杜仲10 g、升麻6 g、北柴胡6 g、生地黃15 g、白術(shù)9 g、熟地黃15 g、白芍9 g、當(dāng)歸9 g、川芎6 g、茵陳15 g、陳皮6 g、炙甘草6 g。餐后開水沖服，每日1劑，早晚分服，共7劑。囑保持心情放松，飲食方面不能過于清淡，多吃些肉類產(chǎn)品加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，最大限度避免重體力勞動(dòng)，并指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。

2018年4月19日二診：訴下腹墜脹好轉(zhuǎn)，腰酸明顯，薄黃苔轉(zhuǎn)為薄白苔，于上方去茵陳，加入鹽菟絲子15 g、續(xù)斷15 g，續(xù)用7劑。

2018年4月26日三診：訴自覺陰中塊狀物脫出癥狀較前明顯改善，腰酸緩解。故效不更方，續(xù)用7劑。

此后根據(jù)患者復(fù)診情況辨證論治加減用藥，連續(xù)治療2個(gè)月，于2018年7月12日復(fù)診，已無明顯下腹墜脹感，偶有腰酸，余無特殊不適。婦科檢查：陰道：用力屏氣后陰道前壁、陰道后壁仍位于陰道口內(nèi)，無明顯分泌物；宮頸：常大，尚光，用力屏氣后宮頸位于處女膜緣內(nèi)1.0 cm；宮體：前位，常大，活動(dòng)度可，無壓痛。繼續(xù)鞏固治療1月余后，囑患者若無特殊不適，定期復(fù)診即可。3個(gè)月后電話隨訪，得知未復(fù)發(fā)。

按：《諸病源候論·陰挺出下脫候》云：“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)而用力偃氣而陰下。診其少陰脈浮動(dòng)，浮則為虛，動(dòng)則為悸，故令下脫也?！薄逗?jiǎn)明醫(yī)彀·陰挺》云：“蓋陰挺之證，因于郁怒傷肝，積久不舒，肝氣亢極，致陰中突出長(zhǎng)數(shù)寸。”說明了陰挺的病因病機(jī)主要為胞絡(luò)損傷，子臟虛冷，中氣下陷、系胞無力。同時(shí)，肝氣郁而不舒可致脾氣虛，脾氣虛則上升不及而致下陷。本病例根據(jù)中醫(yī)四診合參，診斷為陰挺，證屬脾腎兩虛，兼有肝郁。該患者脾腎虧虛，中氣下陷，胞脈失養(yǎng)，帶脈提攝無力，故見宮頸脫出于處女膜緣外，伴下腹墜脹感、乏力、腰酸。該患者初診時(shí)見帶下色稍黃，苔薄黃，考慮兼夾濕熱，故方中加入少量茵陳清熱利濕。黃芪甘溫，久用易助陽化火，故加入生地黃滋陰降火。二診患者下腹墜脹緩解，腰酸明顯，薄黃苔轉(zhuǎn)為薄白苔，帶下色白，質(zhì)稀，故去茵陳，加入鹽菟絲子補(bǔ)腎陽益腎精、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰。三診患者癥狀明顯緩解，效不更方?？傮w治療上注重“治病必求其本”，遵循“虛則補(bǔ)之，下則舉之”的原則，雙管齊下，療效頗佳。

5 結(jié)語

隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)的不可逆轉(zhuǎn)，受盆腔器官脫垂疾病困擾的患者日益增長(zhǎng)，加之人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，尋求治療的盆腔器官脫垂患者越來越多。中醫(yī)藥因其療效確切、副作用少等優(yōu)勢(shì)逐漸被大眾所接受。王教授在多年臨床實(shí)踐中對(duì)該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。治療上辨證施治，標(biāo)本兼顧，值得學(xué)習(xí)。