房叮當(dāng)，徐錦江

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目前，我國最主要的養(yǎng)老模式是居家養(yǎng)老[1-2]，社區(qū)居家老年人人口基數(shù)大，老年慢性病患病率高，呈現(xiàn)發(fā)病率、病死率、致殘率高，知曉率、治療率、控制率低[3]；Triangle模型是由加利福尼亞的一家管理照護(hù)機(jī)構(gòu)提出的慢性病分層分級管理模型[4-5]。它將患者分為平穩(wěn)層、中危層、重癥層，再按層級的不同給予不同比例的專業(yè)護(hù)理和自我授權(quán)管理。欲以Triangle分層分級管理模型、德爾菲(Delphi)專家函詢法為理論基礎(chǔ)，立足于我國社區(qū)居家老人實(shí)際情況，從引起老年慢性病的危險(xiǎn)因素，日常生活自理能力，體檢結(jié)果對老年人慢性病進(jìn)行分層分級管理，構(gòu)建科學(xué)的居家老人慢性病健康管理模型[6]，以期解決現(xiàn)有的老年慢性病健康問題。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

本課題小組由6名組員組成，1名從事慢性病管理、1名老年護(hù)理的教授，2名從事健康管理的主管護(hù)師，2名護(hù)理學(xué)碩士研究生，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，專家函詢問卷的編制、發(fā)放、回收，數(shù)據(jù)的錄入，分析。

1.2 編制函詢問卷

通過文獻(xiàn)查閱、擬定訪談提綱進(jìn)行專家半結(jié)構(gòu)化訪談，小組討論后形成專家初始問卷。包括三部分，第一部分為致專家信。第二部分為社區(qū)居家老年人慢性病分層分級管理問卷調(diào)查表，包括分層指標(biāo)23項(xiàng)，分級管理指標(biāo)14項(xiàng)。用Likert-5級評分法，依次賦值5分、4分、3分、2分、1分，表示該指標(biāo)重要程度為很重要、重要、一般、不重要、很不重要，，并表示是否認(rèn)可該指標(biāo)。第三部分為專家基本情況調(diào)查表。

1.3 選擇專家

專家遴選對德爾非法至關(guān)重要[3]426-430。一般德爾菲法所指專家是在該領(lǐng)域從事10年專業(yè)人員。本研究最終選取三甲醫(yī)院從事慢性病工作的專家15名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事慢性病工作10年以上；(2)中高級職稱；(3)在健康管理方面有較高的學(xué)術(shù)水平；(4)可持續(xù)參加本研究的專家。

1.4 實(shí)施函詢

2019年8月至10月共進(jìn)行了2輪函詢。將函詢表電子郵件及當(dāng)面發(fā)放的形式發(fā)送給專家并告知填寫要求?；厥諉柧砗?，依據(jù)專家對各項(xiàng)指標(biāo)的重要性選擇，計(jì)算各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及對指標(biāo)的認(rèn)可率。指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)為：(1)重要性賦值均數(shù)>3.50；(2)認(rèn)可率>70%；(3)變異系數(shù)<0.25[7]。匯總分析后，形成第二輪專家函詢問卷，進(jìn)行第二輪專家函詢，發(fā)放問卷、回收問卷、對問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel，雙人核對，采用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)，對各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)、專家認(rèn)可率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本信息

15名專家中高級職稱9名，中級職6名；碩士研究生 8名、本科生7名；工作年限10～15年4名，工作年限>15年11名；年齡36～60歲，中位年齡44歲。

2.2 專家積極性

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，第一輪咨詢發(fā)出16份，回收15份，專家積極系數(shù)為94%。第二輪咨詢發(fā)出15份，回收15份，積極系數(shù)100%。

一般要求回收率>70%說明專家積極性較好[8]。

2.3 專家權(quán)威性

用權(quán)威系數(shù)(Cr)來表示專家的權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)(Cr)由判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)來決定，關(guān)系式：Cr=( Ca+Cs )/2 。熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉5個(gè)級別，分別賦分1.0、0.8、0.5、0.2、0.0。判斷依據(jù)包括四個(gè)維度，各維度根據(jù)專家判斷的影響程度分為大、中、小3個(gè)級別，依次賦分理論分析(0.3、0.2、0.1)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)，參考國內(nèi)外資料(0.1、0.1、0.1)，直覺判讀(0.1、0.1、0.1)。兩輪函詢判斷依據(jù)(Ca)分別為0.907、0.913，熟悉程度(Cs)分別為0.867、0.880。

第一輪專家權(quán)威系數(shù)Cr=(0.907+0.867)/2=0.887，本研究專家的最終權(quán)威系數(shù)Cr=(0.913+0.880)/2=0.896。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)(Cr)值>0.70時(shí)，結(jié)果較可靠[9-10]。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

專家意見的協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)來反映。CV反映專家對各級指標(biāo)重要性的波動程度，W反映專家對所有指標(biāo)重要性評分的一致性程度。一般W的取值為0～1，越接近1，協(xié)調(diào)性越好。第一輪函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)取值為0.532(P<0.01)，第二輪函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.612(P<0.01)。

2.5 指標(biāo)確認(rèn)結(jié)果

本研究指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)>3.50；認(rèn)可率>70%；變異系數(shù)<0.25。結(jié)合專家意見，經(jīng)小組討論將符合剔除標(biāo)準(zhǔn)的分層標(biāo)準(zhǔn)中A9健康素養(yǎng)較低、B7健康素養(yǎng)一般、C7健康素養(yǎng)一般指標(biāo)剔除，一級指標(biāo)分層名稱由“重癥層-高危層-平穩(wěn)層”改為“高危層-中危層-低危層”。兩輪咨詢后確定了社區(qū)居家老人慢性病分層分級管理模型，包括一級指標(biāo)6個(gè)、2級指標(biāo)38個(gè)。本分層根據(jù)實(shí)際情況對患者進(jìn)行評分分層，如在體檢結(jié)果身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)異常則進(jìn)行營養(yǎng)評分，在分層時(shí)滿足一條即可，當(dāng)滿足多個(gè)時(shí)以最高層標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各指標(biāo)內(nèi)容均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、認(rèn)可率見表1。

表1 第二輪專家函詢指標(biāo)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、認(rèn)可度

一級指標(biāo)二級指標(biāo)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)認(rèn)可度(%)D6、定期對老人的自理能力、營養(yǎng)狀況、心理狀況、遵醫(yī)行為、服藥依從性、自我管理能力進(jìn)行評估,制定疾病可控危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃4.680.480.1096.00E中危層隨訪管理E1、建立健康檔案,定期隨訪3月1次,及時(shí)更新,實(shí)施計(jì)算機(jī)動態(tài)管理。電話隨訪頻次1/3/6個(gè)月并根據(jù)健康狀況及時(shí)調(diào)整健康管理方案4.920.280.0696.00E2、建立中危層防控微信群,及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行健康指導(dǎo)。關(guān)注健康管理中心公眾號,健康管理人員定期推送疾病預(yù)防、自我保健等健康教育知識,3.680.480.1388.00E3、根據(jù)老人閱讀習(xí)慣提供卡片、短信等健康教育信息傳送,對行動不便者提供輔助用具定期進(jìn)行體檢4.720.460.1096.00E4、改善日常引起營養(yǎng)不良的習(xí)慣,加強(qiáng)營養(yǎng)4.760.440.0996.00E5、對老年人健康照護(hù)者實(shí)施同伴教育,中度抑郁定期隨訪、自助指導(dǎo),進(jìn)行一般的心理干預(yù)4.840.370.0896.00E6、定期對老人的自理能力、營養(yǎng)狀況、心理狀況、遵醫(yī)行為、服藥依從性、自我管理能力進(jìn)行評估,對疾病可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)4.720.460.1092.00F低危層隨訪管理F1、建立健康檔案,定期隨訪6月1次,及時(shí)更新,實(shí)施計(jì)算機(jī)動態(tài)管理。電話隨訪頻次1/6/12個(gè)月并根據(jù)健康狀況及時(shí)調(diào)整健康管理方案4.920.280.0696.00F2、建立低危層防控微信群,及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行健康指導(dǎo)3.720.460.1288.00F3、關(guān)注健康管理中心公眾號,健康管理人員定期推送疾病預(yù)防、自我保健等健康教育知識,定期進(jìn)行體檢,根據(jù)老人閱讀習(xí)慣提供卡片、短信等健康教育信息傳送3.960.540.1488.00F4、定期對老人的自理能力、營養(yǎng)狀況、心理狀況、遵醫(yī)行為、服藥依從性、自我管理能力進(jìn)行評估,保持健康行為4.840.370.0896.00

3 討 論

3.1 社區(qū)居家老人慢性病分層分級模型可靠性

本研究所選函詢專家涉及慢性病管理、老年教育、社區(qū)老年護(hù)理領(lǐng)域，說明專家學(xué)術(shù)專業(yè)性較高。兩輪問卷有效回收率分別為94%、100%，表明專家對本研究積極程度高。專家權(quán)威系數(shù)為0.887、0.896，表明專家權(quán)威程度高。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.523、0.612(P<0.01)，兩輪咨詢變異系數(shù)分別為0.06～0.34、0.06～0.14，表明專家意見較一致。函詢結(jié)果科學(xué)、可信。

3.2 社區(qū)居家老人慢性病分層分級管理模型指標(biāo)分析

經(jīng)過第一輪專家咨詢后，收集整理專家函詢結(jié)果，分層標(biāo)準(zhǔn)：A9項(xiàng)健康素養(yǎng)低、B8項(xiàng)健康素養(yǎng)一般、C8項(xiàng)健康素養(yǎng)高。CV >0.3，專家認(rèn)可率< 60% ，專家意見分歧大，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，剔除這3項(xiàng)指標(biāo)。專家意見：健康素養(yǎng)雖與健康狀況存在密切關(guān)系[11]，但受年齡、文化程度影響較大，因此不予采用。分層管理指標(biāo)D1、D6、F6、E4項(xiàng)指標(biāo)專家認(rèn)可率<70%，專家意見：很多慢性病需要持續(xù)的藥物治療，疾病的急性發(fā)作期門診隨訪時(shí)間應(yīng)該調(diào)整，建議D6、F6、E4增加對服藥依從性的評估，并對分級管理中D1指標(biāo)補(bǔ)充添加“對于對處于疾病的急性發(fā)作期的病人首次半月隨訪，以后及時(shí)評估調(diào)整健康管理方案”。鑒于老年人年紀(jì)大，在分級管理指標(biāo)中鼓勵(lì)老年照護(hù)者，加入微信群及關(guān)注公眾號，進(jìn)行同伴教育。這確保了居家老人慢性病分層分級管理實(shí)施的可行性。

3.3 研究的不足及未來研究方向

以德爾菲專家函詢法構(gòu)建的社區(qū)居家老人慢性病分層分級管理模型，目的是對社區(qū)居家老人慢性病患者進(jìn)行分層級管理，緩解社區(qū)醫(yī)療資源不足帶來的壓力，因我國老年人口基數(shù)大，一體多病的現(xiàn)狀，仍需進(jìn)一步的實(shí)測，以進(jìn)一步對社區(qū)居家老人慢性病分層分級管理模型進(jìn)行改進(jìn)和完善。