姜利，劉群，蔡恒宇，劉麗麗

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量有了顯著提高，但人們對(duì)備孕及孕期保健、營(yíng)養(yǎng)攝入的相關(guān)知識(shí)了解不充分，認(rèn)為攝入營(yíng)養(yǎng)越多對(duì)胎兒越有益，而攝入過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)，使婦女孕前體重過(guò)重或孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多的現(xiàn)象有所增加，導(dǎo)致發(fā)生巨大胎兒的概率增加。近年來(lái)我國(guó)巨大胎兒的發(fā)生率約為7%，國(guó)外發(fā)生率為15.1%[1]。有報(bào)道表示如果新生兒出生體重大于5000 g，剖宮產(chǎn)率可高達(dá) 36%～60%，臂叢神經(jīng)損傷率 7%～11%，新生兒死亡率 1.9%[2]，有其他研究提出巨大胎兒不僅會(huì)增加難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷以及新生兒產(chǎn)傷(如臂神經(jīng)叢損傷、鎖骨骨折等)的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加新生兒成年后發(fā)生肥胖、糖尿病及心血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)[3]?？梢娋薮筇簩?duì)母兒的健康影響很大，應(yīng)加強(qiáng)孕前宣傳教育，提高備孕期婦女及孕婦對(duì)巨大胎兒的認(rèn)識(shí)，充分了解巨大胎兒的危害，減少巨大胎兒的發(fā)生。

因此本文將對(duì)比分析分娩巨大胎兒及正常體重新生兒的孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期體重增長(zhǎng)情況，了解母親體重變化情況對(duì)發(fā)生巨大胎兒的影響，為臨床上指導(dǎo)控制孕期體重以減少巨大胎兒的發(fā)生提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2017年1月至2019年7月期間，在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院分娩的孕婦病例。排除雙胎或多胎、孕齡<37周或≥42周、高齡(年齡>35歲)、合并嚴(yán)重心肝腎疾病、高血壓、糖尿病、貧血等疾病的孕婦病例，以新生兒出生體重≥4000 g為巨大胎兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取300例新生兒體重≥4000 g的病例作為病例組；選取同期300例新生兒體重為2500～3999 g的病例作為對(duì)照組。

1.2 方法

孕前BMI的分級(jí)采用《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：成年人體重判定》中的分類標(biāo)準(zhǔn)，孕期體重增加范圍參照2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的根據(jù)孕前不同BMI的孕婦體重增長(zhǎng)推薦[1]137-138，見表1。根據(jù)孕期增重(kg)=分娩前入院體重(kg)-孕前體重(kg)，BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m2)，將孕婦孕期增重分為3組：BMI<18.5 孕期體重增長(zhǎng)12.5～18 kg、BMI 18.5～23.9 孕期體重增長(zhǎng)11.5～16 kg、BMI 24.0～27.9 孕期體重增長(zhǎng)7.0～11.5 kg、BMI≥28.0孕期體重增長(zhǎng)5.0～9.0 kg 納入孕期增重正常組；BMI<18.5 孕期體重增長(zhǎng)低于12.5 kg、BMI 18.5～23.9 孕期體重增長(zhǎng)低于11.5 kg、BMI 24.0～27.9 孕期體重增長(zhǎng)低于7.0 kg、BMI≥28.0 孕期體重增長(zhǎng)低于5.0 kg，納入孕期增重不足組；將BMI<18.5 孕期體重增長(zhǎng)高于18 kg、BMI 18.5～23.9 孕期體重增長(zhǎng)高于16 kg、BMI 24.0～27.9 孕期體重增長(zhǎng)高于11.5 kg、BMI≥28.0 孕期體重增長(zhǎng)高于9.0 kg納入孕期增重過(guò)多組。

表1 不同孕前BMI孕婦孕期體重增長(zhǎng)推薦范圍

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 孕婦一般情況

病例組與對(duì)照組間的年齡、孕齡及產(chǎn)次均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦一般情況

2.2 孕婦體重變化分析

病例組與對(duì)照組間的孕前BMI、分娩前BMI及孕期增重有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3、表4。

表3 兩組孕婦孕前BMI變化

表4 兩組孕婦孕期增重比較

2.3 巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic分析

根據(jù)logistic的分析結(jié)果顯示，孕婦孕前BMI、孕期增重過(guò)多是發(fā)生巨大胎兒的獨(dú)立影響因素，隨著孕婦的孕前BMI與孕期增重的增加，發(fā)生巨大胎兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，見表5。

表5 巨大胎兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic分析

3 討 論

巨大胎兒的危險(xiǎn)因素多種多樣，有研究表示，孕婦的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、巨大胎兒分娩史、肥胖家族史、妊娠期糖尿病及過(guò)期妊娠是巨大胎兒發(fā)生的危險(xiǎn)影響因素[4]，本文主要分析孕婦的孕前BMI及孕期增重情況對(duì)發(fā)生巨大胎兒的影響，為產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦孕期體重的管理提供相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

母親的營(yíng)養(yǎng)情況是胎兒在其宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，若母親營(yíng)養(yǎng)過(guò)?？赡軙?huì)造成胎兒超重，最終導(dǎo)致出現(xiàn)巨大胎兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)母親來(lái)說(shuō)，巨大胎兒胎頭大且質(zhì)硬，常會(huì)發(fā)生頭盆不稱的情況，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增加；若經(jīng)陰道分娩，其主要風(fēng)險(xiǎn)之一就是肩難產(chǎn)，處理不當(dāng)?shù)脑捒砂l(fā)生嚴(yán)重的陰道、宮頸、會(huì)陰裂傷及生殖道瘺；且巨大胎兒會(huì)導(dǎo)致子宮肌纖維的過(guò)度伸長(zhǎng)，易出現(xiàn)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況，導(dǎo)致產(chǎn)后出血、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的發(fā)生幾率增加。對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖等。研究表示，胎兒體重越高，陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷率越高，剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血率更高，應(yīng)預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生[5]。

國(guó)內(nèi)外許多研究表明，新生兒出生體重與出生時(shí)、兒童及成年后許多疾病的發(fā)生密切相關(guān)。例如，巨大胎兒出現(xiàn)圍產(chǎn)期窒息的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重新生兒的2.88倍[6]；巨大胎兒增加?jì)胗變撼?、肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[7]；新生兒出生后的相關(guān)代謝性疾病與新生兒出生體重有密切聯(lián)系，巨大胎兒增加了兒童和成人期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[8]；有研究發(fā)現(xiàn)，13～18歲時(shí)巨胎大兒的血糖、收縮壓均比正常出生體重兒高，保護(hù)動(dòng)脈硬化的高密度脂蛋白卻明顯比正常出生體重兒低；對(duì)巨大胎兒來(lái)說(shuō)，新生兒低血糖這一癥狀可能會(huì)反復(fù)、持續(xù)的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)永久損傷。由此可見，減少巨大胎兒的發(fā)生對(duì)胎兒的遠(yuǎn)近期健康是十分重要的。

有報(bào)道顯示，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩的原因可能有孕婦孕前體重過(guò)低、孕期熱量攝入不足等，而孕前超重、孕期增重過(guò)多將明顯使子癇前期、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)率、巨大胎兒、新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]。胎盤作為母兒營(yíng)養(yǎng)輸送的唯一通道，是保證胎兒良好發(fā)育的重要前提，胎盤的發(fā)育情況可被母親的營(yíng)養(yǎng)狀況影響，母親如果攝入過(guò)多營(yíng)養(yǎng)，不僅會(huì)導(dǎo)致自身的體重增長(zhǎng)過(guò)多，還會(huì)使通過(guò)胎盤傳輸至胎兒的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)過(guò)快過(guò)多，最終出現(xiàn)巨大胎兒。本次研究分析發(fā)現(xiàn)，病例組的孕前BMI 超重及肥胖者與孕期增重過(guò)多者均高于對(duì)照組，同時(shí)本文發(fā)現(xiàn)隨著孕前BMI及孕期增重的增加，發(fā)生巨大胎兒的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.242、2.177倍，可見孕婦孕前BMI超重與肥胖及孕期增重過(guò)多對(duì)發(fā)生巨大胎兒的影響很大。有研究顯示孕前肥胖婦女分娩巨大胎兒的風(fēng)險(xiǎn)是孕前體重正常婦女的2.17倍[11]。同時(shí)范巖峰[12]等人的研究提出，孕13～28 w間孕婦體重增長(zhǎng)>9.0 kg，相對(duì)于孕婦孕早期和晚期的體重增長(zhǎng)對(duì)巨大胎兒的發(fā)生影響更大。由此可見，孕前及孕期的相關(guān)健康宣傳教育是必不可少的，要使備孕婦女和孕婦及其家屬充分認(rèn)識(shí)到母親體重超重或肥胖會(huì)增加出現(xiàn)巨大胎兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且巨大胎兒對(duì)母親和胎兒遠(yuǎn)近期的健康影響很大，要加強(qiáng)孕期的體重管理。同時(shí)要提醒超重及肥胖的孕婦，孕期不可隨意減重，這可能會(huì)影響胎兒在宮內(nèi)的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，孕婦可通過(guò)孕期相關(guān)咨詢了解到減少高熱量食物的攝入，健康合理的飲食搭配適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可有效地控制體重過(guò)多過(guò)快的上漲。

綜上所述，孕前BMI超重及肥胖、孕期增重過(guò)多為發(fā)生巨大胎兒的危險(xiǎn)因素，而巨大胎兒的發(fā)生對(duì)母兒的生命健康造成很大威脅。近年來(lái)，隨著巨大胎兒的發(fā)生率逐年增高，母兒并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增加?，F(xiàn)如今，尚無(wú)對(duì)巨大胎兒的診斷方法，超聲等其他臨床檢查對(duì)巨大胎兒的測(cè)量尚不準(zhǔn)確，對(duì)降低巨大胎兒和母兒遠(yuǎn)近期的不良影響無(wú)明顯有效的方法，這也是目前產(chǎn)科臨床上的難點(diǎn)，因此，對(duì)孕婦施行科學(xué)、個(gè)體化的臨床管理，控制巨大胎兒發(fā)生的上升趨勢(shì)或減少巨大胎兒的發(fā)生率或許會(huì)更為有效。若孕婦孕前BMI≥24 kg/m2，應(yīng)告知其在備孕期間應(yīng)先減肥，將BMI控制在18.5～24.9 kg/m2之間；孕期注意控制飲食并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，防止孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快過(guò)多，降低巨大胎兒發(fā)生的可能性，使自然分娩成功率增加。反之若孕期體重增長(zhǎng)超過(guò)推薦范圍，巨大胎兒的發(fā)生率可能顯著增加，剖宮產(chǎn)的幾率隨之增加，同時(shí)出現(xiàn)母兒并發(fā)癥的可能性也增大。因此，母親的體重控制應(yīng)貫穿整個(gè)備孕期及孕期，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)孕婦的體重變化并及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)及干預(yù)，這是降低發(fā)生巨大胎兒發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。