付寧寧，徐兆龍，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

寬QRS心動過速是臨床常見急癥，節(jié)律不齊的寬QRS心動過速是鑒別診斷的難點。本文結(jié)合1例曾誤認(rèn)為房顫并左束支阻滯的預(yù)激綜合征伴房顫的臨床心電圖分析，進一步討論節(jié)律不齊寬QRS心動過速的鑒別診斷和預(yù)激綜合征伴房顫的臨床心電圖特點。

1 臨床心電圖資料

患者男性，因心悸、氣短3天曾在基層醫(yī)院考慮房顫并左束支阻滯，使用胺碘酮無效轉(zhuǎn)入我院。血壓：139/90 mmHg，心率180次/分鐘，律不齊。雙肺底可聞及細小濕羅音。心電圖(圖1)示節(jié)律不齊的寬QRS心動過速，V1呈rS型，V6呈R型示左束支阻滯型；在aVF導(dǎo)聯(lián)似見f波，酷似房顫伴左束支阻滯型。但細看V6雖均呈R型，但R波形態(tài)和時間不同(隨RR間期變化)；且初始粗鈍(Vi/Vt<1)不符合束支阻滯，提示旁路下傳(預(yù)激綜合征伴房顫)或室速(節(jié)律不齊不支持)?；颊咭延醒鲃恿W(xué)不穩(wěn)定(急性肺水腫)，予以電復(fù)律終止心動過速。心動過速終止后心電圖(圖2)：竇性心律，PR間期<0.12 s，QRS增寬、初始粗鈍，PJ間期正常，示預(yù)激綜合征。在長描II導(dǎo)聯(lián)中可見提前出現(xiàn)聯(lián)律間期不等的P’波(↑示P2、P5、P9)，示頻繁房性早搏。與圖1對照，寬QRS心動過速的初始向量與預(yù)激向量相同，證實圖1為預(yù)激綜合征并心房顫動。心臟超聲示雙房增大。對癥處理建議射頻消融治療。次日患者自覺好轉(zhuǎn)要求出院。

圖1 患者入院心電圖

圖2 患者電復(fù)律心動過速終止后心電圖

2 討 論

2.1 節(jié)律不齊寬QRS心動過速常見哪些情況？如何分析？

節(jié)律不齊寬QRS心動過速心電圖分析時，首先應(yīng)注意寬QRS波形是否相同；是否有隱藏、規(guī)則的寬QRS。(1)波形不同：首先應(yīng)想到多室速，尖端扭轉(zhuǎn)室速(QT延長)和預(yù)激綜合征伴房顫[1]；(2)波形基本相同：常見于房顫(房撲)伴束支阻滯(差異傳導(dǎo))、或伴旁路下傳；亦可見于室速伴傳出阻滯或多環(huán)折返共一出口的室速[2-3]；(3)如找到隱藏規(guī)則的窄QRS，應(yīng)結(jié)合臨床(無心動過速表現(xiàn))想到偽差干擾[4]。本例節(jié)律不齊的寬QRS心動過速，波形和寬度程度雖有變化，但主波方向和基本特征相同，可排除多形室速；寬QRS心動過速呈左束支阻滯型，但不符合典型左束支阻滯特征(初始粗鈍Vi/Vt<1)，提示旁路下傳，結(jié)合終止后心電圖有助于明確診斷。

2.2 預(yù)激綜合征伴房顫心電圖特點

預(yù)激綜合征伴房顫的臨床心電圖特點：(1)房顫多呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，90%消融旁路后房顫不再發(fā)作(無心房增大)。本例為老年人，有心房增大，終止后有頻發(fā)房早，提示房顫亦可能與心房增大有關(guān)，本例應(yīng)向患者客觀交代；(2)室率常>180次/分鐘。心室率主要取決于旁路有效不應(yīng)期，房顫時隨房率增快而明顯縮短。房顫時最短RR間期(旁路有效不應(yīng)期)<250 ms有誘發(fā)室顫的潛在危險[5]；(3)寬QRS特征，初始粗鈍(Vi/Vt<1)，常隨RR間期縮短(遇正路不應(yīng)期更早期)而增大，使QRS增寬；(4)終止后(發(fā)作前)竇性心律有典型預(yù)激綜合征表現(xiàn)，且寬QRS初始向量與預(yù)激向量相同。本例與之相符。

2.3 治療中應(yīng)注意的問題

預(yù)激綜合征伴房顫和房顫伴束支阻滯的寬QRS心動過速藥物治療有原則不同，后者控制心室率需用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物(洋地黃、鈣拮抗劑、β阻滯劑)，而前者需要用抑制旁路傳導(dǎo)藥物(伊布利特、普魯卡因酰胺)，禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)藥物[6]。

旁路前傳和束支阻滯的寬QRS波，在竇性心律中結(jié)合PR間期，QRS粗鈍部位，PJ間期和臨床情況鑒別多無困難。但在房顫時P波消失極易誤診。此時注意QRS初始粗鈍，且隨RR間期縮短而增寬是旁路前傳的診斷線索，結(jié)合發(fā)作前(后)竇性心律心電圖有助于鑒別。