石 云，劉 宇，蘭 懷，王鎮(zhèn)龍，張 永，王輝山

胸腔鏡心臟手術(shù)（thoracoscopic cardiac surgery，TCS）是目前國(guó)內(nèi)較常用的微創(chuàng)心臟手術(shù)方式，已在全國(guó)多家心臟中心開(kāi)展，由于該手術(shù)方式由于突出的美容效果被廣大患者所接受[1-2］。 然而，胸腔鏡下心臟手術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，需要體外循環(huán)和麻醉團(tuán)隊(duì)密切配合，國(guó)內(nèi)尚未廣泛普及。 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科于2017年7月正式開(kāi)展胸腔鏡心臟手術(shù)，截止2019年4月單一術(shù)者共完成89例胸腔鏡下房間隔缺損矯治術(shù)，現(xiàn)將體外循環(huán)（extracorporeal circulation， ECC）管理的初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者89例，其中，男性31例，女性58例，年齡15～63（40.2±12.9）歲，體重40.5 ～88（62.7±9.8）kg。 術(shù)前診斷全部為房間隔缺損，部分患者合并三尖瓣關(guān)閉不全，單純行房間隔缺損矯治術(shù)15例，房間隔缺損矯治術(shù)+三尖瓣成形術(shù)74例。

1.2 麻醉方法 患者監(jiān)測(cè)ECG 和右側(cè)脈搏氧飽和度（SpO2），穿刺置管監(jiān)測(cè)右側(cè)橈動(dòng)脈壓及CVP。 麻醉誘導(dǎo)（靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、丙泊酚0.2 mg／kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg／kg、舒芬太尼1 μg／kg）成功后，可視喉鏡下插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管。 術(shù)中吸入2%～3%七氟烷，持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg／ （kg·min），間斷靜脈注射舒芬太尼1 μg／kg 維持。 采用容量控制通氣，雙肺通氣時(shí)潮氣量為6 ～8 ml／kg，呼吸頻率為10 ～12次／min，單肺通氣時(shí)潮氣量為4 ～6 ml／kg，呼吸頻率為12 ～16 次／min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 在35 ～45 mm Hg，吸入氧濃度60%。ECC 開(kāi)始后根據(jù)上、下腔靜脈是否阻斷以及PETCO2決定是否停止機(jī)械通氣，當(dāng)上、下腔靜脈阻斷PETCO2接近0 時(shí)再考慮停止機(jī)械通氣。 術(shù)畢將雙腔支氣管導(dǎo)管更換為單腔氣管導(dǎo)管，妥善固定后送返監(jiān)護(hù)病房。

1.3 切口及插管方法 心內(nèi)操作切口：患者取仰臥位，右側(cè)胸壁軟墊墊高20 ～30°，右上臂稍外展并固定，右側(cè)胸壁取三個(gè)切口分別位于右胸骨旁第3 肋間，長(zhǎng)約2～3 cm、右腋前線(xiàn)第3 肋間，長(zhǎng)約2～3 cm、第5 肋間鎖骨中線(xiàn)外2 cm，切口長(zhǎng)約2 cm。 外周ECC 插管切口：取右側(cè)腹股溝做3 ～4 cm 縱切口，游離出股動(dòng)脈、靜脈阻斷后切開(kāi)或穿刺，根據(jù)患者體重、術(shù)前超聲結(jié)果及術(shù)中探查情況選擇適宜大小的股動(dòng)脈插管（美敦力，美國(guó)）、雙級(jí)股靜脈插管（龍來(lái)富，中國(guó)常州），經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入插管，建立外周ECC。 如探查發(fā)現(xiàn)股靜脈較細(xì)、現(xiàn)有雙級(jí)股靜脈插管難以成功插管時(shí)，則在術(shù)中通過(guò)右胸骨旁切口經(jīng)右房置普通靜脈插管入上腔靜脈，雙極靜脈插管退入下腔靜脈。

1.4 ECC 及心肌保護(hù)方法 采用中度低溫ECC 進(jìn)行管理，流量維持2～2.4 L／（m2·min），維持混合靜脈血氧飽和度不低于50%。 應(yīng)用靜脈負(fù)壓輔助引流裝置（vacuum assist venous drainage， VAVD）促進(jìn)靜脈回流。 應(yīng)用VAVD 時(shí)注意做到：①維持負(fù)壓在-20 ～-40 mm Hg 之間；②ECC 開(kāi)始后需先開(kāi)放靜脈阻斷鉗后再開(kāi)啟VAVD，ECC 停止前需要先關(guān)閉VAVD 后再鉗閉靜脈回流管路；③使用VAVD 后，超濾血液出口端壓力降低會(huì)明顯降低超濾效率；④停止超濾時(shí)務(wù)必要阻閉超濾廢液出口管路，否則會(huì)造成超濾廢液回吸的風(fēng)險(xiǎn)。 ECC 預(yù)充液包括：乳酸林格液1000 ml，琥珀酰明膠注射液500 ml。 心肌保護(hù)采用4 ∶1 含血心肌保護(hù)液經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注，K+濃度20 ～26 mmol／L，灌注量20 ml／kg，每30 min 灌注一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料中正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位間距）表示。

2 結(jié) 果

全組患者無(wú)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸手術(shù)。 89例患者術(shù)前超聲結(jié)果提示右側(cè)股動(dòng)脈直徑5.3 ～9.8（7.0±0.9）mm，右側(cè)股靜脈直徑6.7～11.6（8.6±1.0）mm。 術(shù)中插管實(shí)際使用情況見(jiàn)表1。 手術(shù)時(shí)間1.9～7.2（4.0±0.9）h，ECC 時(shí)間64 ～224（102.3±25.6）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～100（36.1±14.4）min，加用上腔靜脈插管引流4例（4.5%），術(shù)中輸血3例（3.4%），自動(dòng)復(fù)跳82例（92.1%），體外貼片電極或體內(nèi)鑷子傳導(dǎo)除顫復(fù)跳7例（7.9%）。 術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間2.6～23.8[6.4（5.3，8.1）］h，ICU 停留時(shí)間14 ～67.4（22.2±9.1）h，術(shù)后住院時(shí)間4～20[6（6，7）］d，因出血開(kāi)胸探查止血1例（1.1%），術(shù)后總引流量140 ～2160[510（410，590）］ml，術(shù)后輸血5例（5.6%）。

表1 股動(dòng)、靜脈插管與體重的關(guān)系表

3 討 論

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，國(guó)內(nèi)開(kāi)展ECC 下的胸腔鏡心臟手術(shù)的中心越來(lái)越多，涉及病種包括先天性心臟病、瓣膜病、心臟腫瘤及房顫消融等[1-5］。 胸腔鏡下修復(fù)房間隔缺損可以避免傳統(tǒng)正中開(kāi)胸心臟外科創(chuàng)傷大、出血較多，影響呼吸功能和美觀(guān)等缺點(diǎn)，因而，近年來(lái)此類(lèi)手術(shù)在國(guó)內(nèi)各大心臟中心廣泛開(kāi)展。

胸腔鏡房間隔缺損手術(shù)與傳統(tǒng)房間隔缺損手術(shù)相比，最主要變化在于外周ECC 的建立。 本組病例均采用右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立ECC，并常規(guī)應(yīng)用VAVD，以促進(jìn)靜脈回流。 因此，在插管選擇方面與既往的研究[6］存在較大差異：無(wú)論股動(dòng)脈插管還是雙極股靜脈插管，本組病例均選擇型號(hào)偏小的插管。其優(yōu)點(diǎn)主要是降低術(shù)者插管難度，同時(shí)可能降低插管相關(guān)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)合本院近百例的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇型號(hào)較小的雙極股靜脈插管在VAVD 的配合下可以獲得基本滿(mǎn)意的引流，同時(shí)型號(hào)較小的股動(dòng)脈插管也可以提供足夠的灌注流量。 對(duì)于超聲檢查血管直徑與術(shù)中探查情況不相符時(shí)，以探查結(jié)果為主要依據(jù)選擇插管。 筆者通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，可以選擇型號(hào)較小的插管完成手術(shù)。 如出現(xiàn)混合靜脈血氧飽和度持續(xù)低于50%時(shí)，提示灌注流量不足，可通過(guò)溫度調(diào)節(jié)降低氧耗，實(shí)現(xiàn)氧供氧耗平衡，保障手術(shù)順利進(jìn)行。 關(guān)于VAVD 的使用既往的文獻(xiàn)也有相關(guān)報(bào)道[7］，筆者在臨床工作中還發(fā)現(xiàn)VAVD 的使用對(duì)于超濾也有一定的影響，并在前述方法中提及注意。

由于胸腔鏡房間隔缺損手術(shù)采用的是外周ECC，因而就存在心臟射血方向與ECC 血流方向不一致的問(wèn)題。 特別是對(duì)于部分引流欠滿(mǎn)意的患者，即使上、下腔靜脈已經(jīng)阻斷，心臟仍有部分射血，對(duì)于這種情況需要注意的問(wèn)題包括：①盡量監(jiān)測(cè)右側(cè)的脈搏氧飽和度以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟未氧合血射出的問(wèn)題，避免發(fā)生類(lèi)似體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）輔助過(guò)程中的Harlequin 綜合征[8］；②根據(jù)動(dòng)脈壓力波形及PETCO2來(lái)把握停機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，待到動(dòng)脈壓力呈直線(xiàn)或PETCO2接近0 時(shí)，表示心、肺基本不做功時(shí)再停止機(jī)械通氣；動(dòng)脈壓力出現(xiàn)波形時(shí)及時(shí)回復(fù)機(jī)械通氣。從而降低心、腦出現(xiàn)低氧灌注的機(jī)會(huì)，保證ECC 管理質(zhì)量。

此外，由于胸腔鏡手術(shù)操作空間有限，主動(dòng)脈上心肌保護(hù)灌注插管的灌注荷包縫合處處理需要格外謹(jǐn)慎，如處理不當(dāng)將出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 本組病例均在主動(dòng)脈縫合荷包及打結(jié)時(shí)降低流量，甚至短暫停ECC 的方式使灌注壓迅速降低至30 mm Hg 左右，通過(guò)降低主動(dòng)脈張力保證縫合荷包及打結(jié)的質(zhì)量，效果滿(mǎn)意。 期間需要體外循環(huán)醫(yī)師緊密配合，及時(shí)降低和恢復(fù)流量，既做到保證手術(shù)順利進(jìn)行又要及時(shí)恢復(fù)足夠的氧供。

綜上所述，胸腔鏡房間隔缺損矯治術(shù)雖然是進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的入門(mén)手術(shù)，但對(duì)于剛開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的中心還是存在一些需要格外注意的小陷阱。 主要集中在VAVD 使用、股動(dòng)、靜脈插管，以及升主動(dòng)脈處理方面。 在外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師的密切配合及共同努力下，胸腔鏡房間隔缺損矯治術(shù)可以順利、安全開(kāi)展。