李 帆，胡振飛，詹海婷，黃一丹，吳建江，茍偉挺，吳鵬凱

隨著近幾年微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的高速發(fā)展，心臟手術(shù)微創(chuàng)化日趨明顯，外科技術(shù)的創(chuàng)新與進(jìn)步對(duì)心肌保護(hù)方法提出了新的要求。 不同于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，微創(chuàng)心臟手術(shù)具有術(shù)野小，暴露差，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)[1-2］。 傳統(tǒng)的含血停搏液需要每30 min 灌注一次，這不但嚴(yán)重的影響了手術(shù)操作的連貫性，還增加了主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間，而且短時(shí)間內(nèi)灌注了大量的鉀離子和液體，嚴(yán)重影響了患者的水電解質(zhì)平衡，傳統(tǒng)的含血停搏液已經(jīng)不能滿(mǎn)足手術(shù)的要求。 從心肌保護(hù)要求角度看：微創(chuàng)手術(shù)、疑難復(fù)雜長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、再次手術(shù)這三類(lèi)患者將是心臟停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蜷L(zhǎng)時(shí)間間隔復(fù)灌方法的主要受益對(duì)象[2］。

del Nido 停搏液是由美國(guó)Pedro del Nido 教授團(tuán)隊(duì)提出并配制使用的一種無(wú)鈣、高鉀、仿細(xì)胞外液型心臟停搏液，在國(guó)內(nèi)外兒童心臟手術(shù)中廣泛使用，并取得了非常好的臨床效果[3］。 del Nido 停搏液?jiǎn)未喂嘧⑿募⊥２珪r(shí)間長(zhǎng)，可維持心臟停搏狀態(tài)90 ～120 min，其相對(duì)低廉的價(jià)格，單次灌注的長(zhǎng)時(shí)效，仿細(xì)胞外液的生理特性，強(qiáng)大的細(xì)胞膜穩(wěn)定作用[4］，以及其在小兒心臟手術(shù)中的安全有效的心肌保護(hù)作用都讓筆者思考能否將del Nido 停搏液應(yīng)用在成人腔鏡下瓣膜置換術(shù)中。

在國(guó)外，已有關(guān)于del Nido 停搏液安全用于成人心臟手術(shù)的報(bào)道，多項(xiàng)研究表明，del Nido 停搏液用于成人心臟手術(shù)中是安全有效的[5-6］，但是國(guó)內(nèi)在腔鏡瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用鮮見(jiàn)報(bào)道。 本研究的目的是比較del Nido 停搏液與改良St.Thomas 停搏液在成人腔鏡下二尖瓣置換術(shù)手術(shù)中的心肌保護(hù)效果，分析其在成人微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 本研究經(jīng)過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（IACUC-20180223-72）。 自2018年2月至2019年5月結(jié)束，所有參與的患者均在胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～68歲；手術(shù)方式及體外循環(huán)一致；首次行心臟手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟史手術(shù)；術(shù)前需要正性肌力藥物支持者；合并其他心臟手術(shù)者。 74例二尖瓣瓣膜疾病患者，男性39例，女性35例，年齡18 ～68歲。 用信封隨機(jī)法分成改良del Nido 停搏液（DNC 組）和改良St.Thomas 停搏液組（STH 組）各37例，兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 患者入室后常規(guī)吸氧接心電監(jiān)護(hù)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，靜脈麻醉誘導(dǎo)后插雙腔氣管插管，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。 麻醉誘導(dǎo)及維持采用咪達(dá)唑侖，舒芬太尼，丙泊酚，愛(ài)可松；術(shù)中單肺通氣。 患者取平臥位，右側(cè)肢體下墊高。 右側(cè)腹股溝韌帶處切開(kāi)皮膚，皮下組織，暴露股動(dòng)脈及股靜脈，插入股動(dòng)脈插管，股靜脈插管。 分別于患者右側(cè)腋中線(xiàn)第7 肋間處打孔、右側(cè)胸骨旁第4 肋間打孔、右腋中線(xiàn)第4 肋間打孔。 于胸腔鏡下，切開(kāi)心包，開(kāi)始體外循環(huán)；于升主動(dòng)脈根部做荷包并插入灌注針，分別用棉線(xiàn)阻斷上、下腔靜脈，用腔鏡阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈；順行灌注心臟停搏液保護(hù)心肌，由房間隔入路行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)完成后縫合右心房切口，縫合心包切口，膨肺停機(jī)。 術(shù)后送ICU。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較（n＝37）

1.3 體外循環(huán)及心肌保護(hù)方法 使用德國(guó)Stockert SC 型人工心肺機(jī)、MAQUET 成人膜式氧合器、東莞科威醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動(dòng)脈微栓過(guò)濾器和體外循環(huán)管路。 預(yù)充液包括復(fù)方氯化鈉注射液500 ml，羥乙基淀粉130／0.4 電解質(zhì)注射液500 ml，甘露醇250 ml。 兩組患者手術(shù)均采用淺低溫（32～34℃）體外循環(huán)。 阻斷主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注心臟停搏液。 體外循環(huán)流量60～80 ml／（kg·min），平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mm Hg，轉(zhuǎn)中維持血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）＞0.20，pH 7.35～7.45，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mm Hg。 由于國(guó)內(nèi)缺少勃脈力-a 液無(wú)法配制真正的del Nido 停搏液，國(guó)內(nèi)大多數(shù)采用乳酸林格液作為基液來(lái)代替勃脈力-a 液配制del Nido 停搏液，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)查詢(xún)本單位用醋酸鈉林格液作為del Nido 停搏液[2，5，7］和St.Thomas 停搏液的基礎(chǔ)液體，故稱(chēng)為改良停搏液。 配方見(jiàn)表2。具體使用方法： 配制的改良停搏液與患者氧合血（37℃）按4 ∶1 的比例混合。 灌注流量400 ml／min，壓力200～250 mm Hg。 del Nido 停搏液劑量20 ml／kg，體重＞50 kg 患者，總量不超過(guò)1 L，溫度8 ～12℃，超過(guò)120 min 再次灌注300 ml。 St.Thomas 停搏液劑量10～15 ml／kg，溫度4℃，超過(guò)30 min，每30 min 灌注一次，每次10 ml／kg。

表2 改良del Nido 停搏液和St.Thomas 停搏液主要成分

1.4 收集資料 術(shù)中記錄體外循環(huán)時(shí)間、停搏液灌注次數(shù)及停搏液總量、術(shù)后24 h 正性肌力藥物使用情況。 分別測(cè)定記錄術(shù)前（T0）、主動(dòng)脈開(kāi)放后1 h（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）血心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I， cTnI）、心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CKMB）的濃度、血肌酐（serum creatinine，Cr）水平、術(shù)后1 h 和24 h 的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、HCT 和鉀離子濃度。 記錄ICU 的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 的滯留時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前基本資料 兩組患者除在術(shù)前HCT 略有差外，余在性別、年齡、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、心臟／非心臟合并癥方面均無(wú)差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中情況記錄 與STH 組相比，DNC 組的灌注液總量和灌注次數(shù)明顯減少（P＜0.001），改良del Nido 停搏液能夠顯著的縮短體外循環(huán)時(shí)間（P＜0.001）。 見(jiàn)表3。

2.3 臨床觀(guān)察指標(biāo) CKMB 水平術(shù)后1 h 和24 h DNC 組較STH 組明顯降低（P＜0.05）。 cTnI 術(shù)后1 h 和24 h 兩組的水平無(wú)差異（P＞0.05）。 血紅蛋白和HCT 術(shù)后1 h DNC 組高于STH 組（P＜0.01）。

表3 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)相關(guān)情況的比較（n＝37，±s）

表3 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)相關(guān)情況的比較（n＝37，±s）

項(xiàng)目 DNC 組 STH 組 P 值停搏液總量（ml） 870±45 1635±110 ＜0.002冷灌次數(shù) 1.12±0.20 2.23±0.56 ＜0.0001體外循環(huán)時(shí)間（min） 102.58±11.56 120±25.23 0.0003

鉀離子濃度在主動(dòng)脈開(kāi)放后1 h、術(shù)后1 h DNC組明顯低于STH 組，24 h 無(wú)差異（P＞0.05）。 術(shù)后24 h 血管活性藥物的使用、肌酐水平兩組間均無(wú)差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表4。

DHC 組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間及住院天數(shù)均較STH 組短（P＜0.05）。 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)顯著差別（P＞0.05）。 見(jiàn)表5。

3 討 論

心肌保護(hù)是進(jìn)行復(fù)雜心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵，成功的心肌保護(hù)的關(guān)鍵在于讓心臟在舒張期停搏和心肌均勻的降溫[8］。 國(guó)內(nèi)的各家心臟中心在成人心臟手術(shù)中大多使用的都是改良St.Thomas 4 ∶1 含血停搏液間斷灌注。 其通過(guò)高濃度的鉀離子讓心臟在舒張期停搏，每30 min 灌注一次，可以提供充足的氧氣和各種心肌能量代謝所需的底物，并沖走代謝產(chǎn)物，心肌保護(hù)效果確切，配置簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜。 特別適合心臟停跳時(shí)間較短的不需要多次灌注的手術(shù)[3］。 但是，其每三十分鐘就需要灌注一次的特性影響了外科大夫手術(shù)操作的流暢性，并且多次灌注大量的高鉀停搏液會(huì)造成心肌細(xì)胞水腫，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而影響心功能。

del Nido 停搏液是由美國(guó)匹茲堡大學(xué)Pedro del Nido 教授針對(duì)小兒未成熟心肌肌原纖維結(jié)構(gòu)不成熟，肌原纖維排列紊亂，其發(fā)育不全的T 型管更容易受到鈣超載的損傷而提出的一種以高鉀為基礎(chǔ)的細(xì)胞外液型保護(hù)液，以勃邁力A 液為基液，在其中添加利多卡因、硫酸鎂、甘露醇等成分，晶體液與血液按4 ∶1 比例混合制成。 del Nido 停搏液已被證明在小兒未成熟心肌保護(hù)中效果非常好[3］，并且已經(jīng)有在國(guó)外多家醫(yī)院應(yīng)用于成人心臟手術(shù)的報(bào)告[5-7］。 目前國(guó)內(nèi)已有臨床中心將del Nido 停搏液用于成人心臟手術(shù)，其結(jié)果均顯示心肌保護(hù)效果良好，心臟停搏時(shí)間長(zhǎng)，是一種使用安全，配置簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉的心肌保護(hù)液。

Mishra 等[9］對(duì)100例體外循環(huán)下行冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)或者雙瓣置換術(shù)的成人患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示del Nido 停搏液組和St.Thomas 停搏液組在自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，del Nido 液組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均較St.Thomas 液組明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 兩組患者圍術(shù)期藥物支持與血生化指標(biāo)的比較（n＝37，±s）

表4 兩組患者圍術(shù)期藥物支持與血生化指標(biāo)的比較（n＝37，±s）

指標(biāo)術(shù)前DNC 組 STH 組 P 值主動(dòng)脈開(kāi)放1 h DNC 組 STH 組 P 值藥物支持[n（%）］ 20（54） 22（59） 0.316 CKMB（ng／ml） 34.6±39.5 40.5±42.4 0.5377 112.8±40.2 130.5±70.5 0.1763 cTnI（μg／ml） 0.08±0.11 0.09±0.10 0.6836 32.0±22.2 35.0±25.0 0.5869 Hb（g／L） 99.0±11.2 96.8±13.2 0.4892 72.1±10.1 70.1±12.1 0.4427 HCT 0.29±0.04 0.30±0.04 0.2858 0.29±0.02 0.24±0.02 0.2011鉀離子（mmol／L） 4.06±0.40 4.07±0.32 0.9191 4.11±0.57 4.79±0.296 ＜0.001 Cr（μmol／L） 78.77±35.62 79.11±34.49 0.9665 83.94±28.94 88.77±30.07 0.4837指標(biāo)術(shù)后1 h DNC 組 STH 組 P 值術(shù)后24 h DNC 組 STH 組 P 值藥物支持[n（%）］ 20（54） 22（59） 0.4258 10（27） 12（32） 0.3859 CKMB（ng／ml） 120.7±41.2 150.5±50.2 0.0067 45.5±18.0 60.8±20.1 0.0009 cTnI（μg／ml） 38.5±25.2 42.0±29.5 0.5849 15.2±8.5 19.2±9.4 0.0588 Hb（g／L） 95.0±12.8 82.0±10.8 ＜0.001 94.0±13.3 90.0±10.2 0.5401 HCT 0.30±0.04 0.27±0.03 0.0001 0.30±0.05 0.29±0.03 0.3004鉀離子（mmol／L） 4.21±0.45 4.59±0.71 ＜0.001 4.59±0.72 4.67±0.58 0.6312 Cr（μmol／L） 85.57±30.21 90.57±31.45 0.4878 115.61±49.54 118.39±48.97 0.8089

表5 兩組患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸比較（n＝37）

Kim 等[10］人選擇了53例接受成人開(kāi)胸單純瓣膜或者冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，以St.Thomas 4 ∶1 含血停搏液為對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，主要檢測(cè)指標(biāo)是術(shù)后3 天肌鈣蛋白水平的峰值和變化。 他們得出的是del Nido 組的自動(dòng)復(fù)跳率更高，但是術(shù)后3 天肌鈣蛋白水平和峰值、早期死亡率、術(shù)后并發(fā)癥方面都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 隨后，他們對(duì)del Nido 組進(jìn)行更大規(guī)模的研究，這次他們選擇了111例患者，不同于上次，這次結(jié)果顯示術(shù)后肌鈣蛋白水平降低、主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間縮短，在死亡率、心臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Jiang XL 等[11］選擇擇期行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜置換患者84例，分為del Nido 心臟停搏液組（44例）或St.Thomas 心臟停搏液組（40例）。 分別測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前肌鈣蛋白，以及體外循環(huán)終止后2、12、24 h 的肌鈣蛋白濃度。 最后發(fā)現(xiàn)在成人冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜置換手術(shù)中使用del Nido 心臟停搏液是安全的，能減少心臟停搏液灌注次數(shù)，簡(jiǎn)化手術(shù)流程。 肌鈣蛋白的變化趨勢(shì)提示del Nido 停搏液具有更好的心肌保護(hù)作用。

本研究中3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，DNC 組在術(shù)中心肌保護(hù)液灌注總量、灌注次數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后ICU 的呼吸機(jī)輔助時(shí)間和滯留時(shí)間，以及住院天數(shù)均較STH 組明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異，說(shuō)明改良del Nido 停搏液用于成人腔鏡下二尖瓣置換術(shù)，其心肌保護(hù)作用與改良St.Thomas 停搏液相比是安全的，其90 min 的單次灌注時(shí)間能有效的縮短體外循環(huán)時(shí)間、減少灌注次數(shù)，能夠提高術(shù)者手術(shù)操作的連貫性。

但是不能就此推斷改良del Nido 停搏液用于所有的成人心臟手術(shù)都是安全有效的。 成人的成熟心肌細(xì)胞與小兒的未成熟心肌細(xì)胞是不同的。 首先，成人心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用能力下降，無(wú)氧代謝的能力下降。 其次，高能磷酸鹽在成人心肌細(xì)胞中的消耗要比在小兒未成熟心肌中快得多，這樣就導(dǎo)致只有少量的底物來(lái)產(chǎn)生新的ATP[6，12-13］。 后續(xù)筆者還將會(huì)繼續(xù)思考并改進(jìn)del Nido 停搏液在成人心臟手術(shù)中的使用，比如能否提高血液在保護(hù)液中的比例，配成血液∶晶體＝4 ∶1 的停搏液，從而減輕心肌細(xì)胞的水腫；小兒患者灌注量超過(guò)1 L 并不提供更多的心肌保護(hù)效果，還可能造成復(fù)跳延遲[14］，但是由于小兒心肌與成人心肌的不同，在成人手術(shù)中超過(guò)1 L 的冷灌液是否能提供更好的心肌保護(hù)效果；高?；颊呷绻诿}多支病變，心肌肥厚患者，心功能差的患者使用改良del Nido 停搏液是否安全？

綜上所述，改良del Nido 停搏液同改良St.Thomas停搏液相比在成人胸腔鏡心臟手術(shù)中，在具有同樣良好的心肌保護(hù)作用的同時(shí)具備減少灌注次數(shù)、縮短體外循環(huán)時(shí)間、增加手術(shù)連貫性的優(yōu)點(diǎn)。 是成人胸腔鏡下心臟手術(shù)的安全有效、方便好用的心臟保護(hù)液。