林勝芬 朱小春

(溫州醫(yī)科大學(xué) 溫州 325000)

IgA型腎病(IgA nephropathy, IgAN)全稱為“系膜增生性IgA腎病”,其癥狀一般呈多樣性，所以對于IgAN的最終診斷需要病理學(xué)檢查結(jié)果的支持方可確定，且約有15%～40%的患者會在其發(fā)病的10年后進展為終末期腎病(ESRD)，嚴(yán)重威脅著人們的健康[1]。而對于IgAN的治療，由于迄今為止未有對于其發(fā)病機制的統(tǒng)一認(rèn)識，導(dǎo)致臨床上尚無特異性療法的出現(xiàn)，一般是以腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)拮抗劑與免疫抑制劑(ISD)為主，但ISD的種類多樣，如來氟米特(LEF)、環(huán)磷酰胺(CTX)、雷公藤多苷(TW)等，其療效與副作用的情況亦是千差萬別[2]?；谏鲜鲆蛩兀P者開展了TW、LEF、CTX聯(lián)合厄貝沙坦治療IgAN療效對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實驗病例選取2017年2月～2019年8月就診于我院的IgAN患者共計129例，按就診順序隨機分入TW組、LEF組、CTX組各43例。其中TW組中男25例，女18例；年齡29～55歲，平均(41.58±10.24)歲；病程12～56個月，平均(35.71±11.78)個月；慢性腎臟病(CDK)分期：1期為15例、2期為19例、3期為9例。LEF組中男23例，女20例；年齡26～57歲，平均(40.72±10.94)歲；病程18～55個月，平均(36.58±11.94)個月；CDK分期：1期為16例、2期為18例、3期為9例。CTX組中男24例，女19例；年齡31～58歲，平均(42.26±11.52)歲；病程15～48個月，平均(36.13±12.15)個月；CDK分期：1期為14例、2期為21例、3期為8例。3組在一般情況比較上，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部病例均出現(xiàn)浮腫、血尿、蛋白尿、貧血、高血壓、腰痛等一項或多項臨床癥狀；(2)實驗室結(jié)果顯示，24h尿蛋白定量(24h U-Pro)<3.5g/L，血肌酐(Scr)<177μmol/L；(3)入院時均經(jīng)腎活檢術(shù)得到確診；(4)年齡>18周歲，且生命體征穩(wěn)定；(5)近3個月內(nèi)未服用相關(guān)藥物；(6)患者均自愿加入本項臨床試驗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雖診斷為IgAN，但屬于紅斑狼瘡、過敏性紫癜、腫瘤等原因?qū)е吕^發(fā)性發(fā)作的患者；(2)患有原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)類疾??；(3)合并有原發(fā)性腎小球、腎小管、腎間質(zhì)類疾??；(4)合并有明顯的精神狀態(tài)異常；(5)合并有嚴(yán)重的其它系統(tǒng)功能障礙；(6)有相關(guān)藥物過敏史。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：全部病例均需要低鹽低脂低嘌呤飲食，且監(jiān)測病人各項生命指標(biāo)；口服厄貝沙坦片與醋酸潑尼松片。

TW組：在除基礎(chǔ)治療外，增加口服雷公藤多苷片[由浙江得恩德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z33020422]，20mg/次，tid。

LEF組：在除基礎(chǔ)治療外，增加口服來氟米特片[由蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000550]，初始劑量為50mg/d，連續(xù)服用3d后，然后根據(jù)患者的具體情況進行藥量增減，遞減速率為10mg/d，直至降低到20mg/d。

CTX組：在除基礎(chǔ)治療外，增加注射用環(huán)磷酰胺[由Baxter Oncology GmbH生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20160467]，10mg/kg，加入250mL的生理鹽水中進行靜脈滴注，1次/月。

3組患者均進行3個月的治療，且在治療前后進行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

(1)臨床療效[3]：完全緩解：24h U-Pro<0.2g/d，且腎功能完全恢復(fù)至正常范圍；顯效：與治療前相比，24h U-Pro減少值≥50%，Scr減少值≥20%；有效：與治療前相比，24h U-Pro減少值在30%～50%，Scr減少值<20%；無效：與治療前相比，24h U-Pro減少值<30%，Scr未見明顯好轉(zhuǎn)。

(2)不良反應(yīng)情況：包括白細(xì)胞減少癥、消化道反應(yīng)、肝功能異常、皮疹、感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗或χ2檢驗比較3組患者治療前后的情況。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效的比較

在總有效情況的比較上，3組存在的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在完全緩解情況的方面，與LEF組與CTX組相比，TW組的改善情況更為明顯(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效的比較[n(%)]

2.2 3組不良反應(yīng)情況的比較

在全部治療過程中， TW組與LEF組的消化道反應(yīng)與不良反應(yīng)總發(fā)生率均要低于CTX組(P<0.05)，見表2。

表2 3組不良反應(yīng)情況的比較[n(%)]

3 討論

IgAN為常見炎性腎病常見疾病之一，由于其臨床癥狀多變且部分患者發(fā)病隱秘導(dǎo)致疾病診治延誤而發(fā)展成為腎損傷性疾病，急性原發(fā)性IgAN部分患者前期有發(fā)熱癥狀，期間出現(xiàn)肉眼血尿也可出現(xiàn)急性蛋白尿、血壓增高、尿酸增高等癥狀[1]。而CTX為氮芥類衍生物，需通過肝臟內(nèi)的酶進行水解代謝、運輸、轉(zhuǎn)化等方式形成磷酰胺氮芥后才能發(fā)揮作用，可應(yīng)用于多種自身免疫性疾病，但其臨床應(yīng)用時的副作用報道，屢見不鮮[4]。而LEF為異噁唑類衍生物，需通過對二氫乳清酸合成酶的抑制作用，以此來降低淋巴細(xì)胞及B細(xì)胞的合成量，還可通過抑制細(xì)胞因子及黏附分子的釋放，抑制抗體合成，從而發(fā)揮其抗炎與免疫抑制的作用[5]。同時本項研究發(fā)現(xiàn)，CTX組與LEF組的臨床療效差異不明顯，但在不良反應(yīng)方面，LEF組要明顯低于CTX組。

TW作為一種“純中草藥激素”，其主要包括雷公藤二萜內(nèi)酯、生物堿、三萜等提取物，其能顯著抑制溶血素、溶血空斑及脾細(xì)胞免疫特異花環(huán)的形成，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡，產(chǎn)生對細(xì)胞因子KB抑制作用，抑制T細(xì)胞的增殖與B細(xì)胞的活化及抗體分泌，進而達到免疫抑制的作用[6]。同時本項研究發(fā)現(xiàn)，在不良反應(yīng)方面，TW組與LEF組差異不明顯，均要明顯低于CTX組，但在臨床療效方面，與CTX組或LEF組相比，TW組在總有效與完全緩解方面均要更為優(yōu)秀。

綜上所述，對于IgAN的治療，由于其發(fā)病隱秘、病情復(fù)雜、疾病轉(zhuǎn)歸不定的特點，導(dǎo)致其尚缺乏特異性的治療方案，而目前臨床上常用的多種免疫抑制劑中，TW以其“快速有效、副作用小、綠色無毒”的特點，與本病更為契合，其臨床用藥安全有效，值得臨床推廣。但本次研究亦存在病例數(shù)較少、無遠(yuǎn)期病例、免疫指標(biāo)相對較少等問題，可能導(dǎo)致本次研究的結(jié)果與實際情況存在一定偏差。