金瓊敏 盧中秋

(溫州醫(yī)科大學 溫州 325000)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)作為人們錯誤接觸有機磷農(nóng)藥(OPs)后而發(fā)生的疾病，常以起病急、病進快、并發(fā)癥多等為特點，對于AOPP的治療，由于對于AOPP缺乏統(tǒng)一的認識與規(guī)范，使其治療效果存在較大的差異[1]。血液灌流(HP)作為一種通過吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物或代謝廢物的血液凈化技術[2]。連續(xù)性血液濾過(CVVH)作為一種以對流原理為基礎，能夠清除機體內(nèi)各種規(guī)格大小的分子物質、水份、電解質的血液凈化技術[3]，但兩者各有利弊。基于上述原因，筆者開展了不同血液凈化療法聯(lián)合氯解磷定治療AOPP的臨床研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實驗病例是于2016年11月～2018年11月就診于我院急診科的AOPP病人111例，按就診順序隨機分入觀察組、對照1組、對照2組各37例，3組病例在性別、年齡、病程、所服農(nóng)藥劑量、中毒程度等一般情況比較上，無比較價值(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

診斷標準：(1)有明確的OPs接觸史；(2)有膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn)和體征；(3)經(jīng)膽堿酯酶活性測定顯示，活力明顯降低；(4)經(jīng)血、尿、便或胃內(nèi)容物檢查顯示，存在OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分。

納入標準：(1)兩組病例均切合于AOPP的診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)中毒至就診時間≤6h；(4)未服用任何可影響實驗結果藥物；(5)患者及家屬自愿加入本項試驗。

排除標準：(1)雖診斷為中毒，但不屬于AOPP；(2)雖診斷為AOPP，但屬于恢復期；(3)合并有明顯的精神狀態(tài)異常；(4)對多種藥物存在過敏性反應；(5)研究過程中發(fā)生危重不良反應。

1.3 治療方法

基礎治療[4]：其中包括洗胃、導瀉、營養(yǎng)支持等；給予患者靜脈注射氯解磷定注射液(由上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020806)進行治療，初始劑量為0.75～1.0g，30min后在再進行1次，6h后進行靜脈泵入治療，速度為0.5g/h，并在靜脈泵入治療后每4～6h進行一次0.5g劑量的靜脈注射，連用5d。

對照1組：在完成基礎治療上，給予患者單純的HP進行治療，選用HA330樹脂灌流器進行灌流，流速為150mL/min，首次持續(xù)時間為3h，隨后改為2h/d，連用5d。

對照2組：在完成基礎治療上，給予患者單純的CVVH進行治療，置換液配置為10%葡萄糖酸鈣30mL+25%碳酸鎂3mL+10%氯化氫10mL+注射用水1000mL+生理鹽水2500mL，置換液流速為1500mL/h，透析液流速1000mL/h，患者血流速度為150mL/min，持續(xù)治療5d，并根據(jù)患者的具體情況調(diào)整碳酸氫鈉與電解質的含量。

觀察組：在完成基礎治療上，給予患者HP聯(lián)合CVVH進行治療，首先以HP療法進行3h的治療，具體方式同上，隨后進行CVVH治療，持續(xù)治療5d，具體方式同上。

1.4 觀察指標及療效評定

(1)臨床指標：其中包血清丁酰膽堿酯酶(BuChE)、全血乙酰膽堿酯酶(AChE)、中毒指數(shù)。

(2)血清炎性因子：其中包括C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)。

(3)臨床療效：其中包括機械通氣時間、昏迷復醒時間、并發(fā)癥率、治愈率。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學結果采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，采用均數(shù)±標準差、百分比進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗與方差分析比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床指標的比較

治療后，3組BuChE、AChE、中毒指數(shù)均較治療前改善(P<0.05)；與對照2組相比，觀察組與對照1組的改善程度均更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床指標的比較

2.2 3組血清炎性因子的比較

治療后，3組CRP、TNF-α、IL-6方均較治療前改善(P<0.05)；與對照1組相比，觀察組與對照2組的改善程度均更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 3組血清炎性因子的比較

2.3 3組臨床療效的比較

在機械通氣時間與昏迷復醒時間的比較上，觀察組與對照1組均要低于對照2組(P<0.05)；在并發(fā)癥率的比較上，觀察組與對照2組均要低于對照1組(P<0.05)；在治愈率的比較上，與對照1組或對照2組相比，觀察組更為優(yōu)秀(P<0.05)，見表3。

表3 3組臨床療效的比較

3 討論

AOPP的發(fā)病機制主要是通過抑制機體內(nèi)處于神經(jīng)與肌肉接頭位置的AChE活性，從而使乙酰膽堿(Ach)發(fā)生水解障礙，導致膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)性刺激，最終發(fā)生先興奮后衰竭的一系列臨床癥狀[5]。而氯解磷定作為一種肟類復能劑，具有復能作用強、水溶性大、毒性小等優(yōu)勢，可誘導磷?；憠A酯酶復能，促進Ach水解，消除臨床癥狀[6]。就AOPP的治療來說，運用單純的內(nèi)科綜合內(nèi)科治療雖然能進行有效的復能，但很難完全清除已經(jīng)進入機體內(nèi)的毒素。

HP作為一種通過吸附作用為原理的血液凈化方式，能夠吸附一定量的毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，不僅能夠快速清除機體內(nèi)部分OPs，而且能夠增強BuChE與AChE的活性，但由于此種方式并不能夠完全清除機體內(nèi)的全部OPs，導致病情易出現(xiàn)反復[2]。同時本項研究亦證實，運用HP治療方式的觀察組與對照1組，在BuChE、AChE、中毒指數(shù)、機械通氣時間、昏迷復醒時間方面，均要優(yōu)于運用CVVH治療方式的對照2組。

CVVH作為一種通過對流作用為原理的血液凈化方式，能夠清除機體內(nèi)各種規(guī)格大小的分子物質、水份、電解質，能夠有效清除彌散于脂肪與肌肉間隙中的OPs，阻止炎性因子在機體內(nèi)呈瀑布式爆發(fā)的趨勢，并可及時調(diào)整置換液中各項成分的配比，從而調(diào)控機體內(nèi)容量平衡，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]。同時本項研究亦證實，運用CVVH治療方式的觀察組與對照2組，在CRP、TNF-α、IL-6、并發(fā)癥率方面，均要優(yōu)于運用HP治療方式的對照1組。

綜上所述，對照1組與對照2組所采用的單一血液凈化方式，兩者各有所長，而觀察組所采用的復雜式凈化方式，將HP與CVVH兩者的優(yōu)勢有機的結合為一體，即重視清除速率，又重視清除深度，因此其治愈率(94.59%)，要遠遠高于對照1組(70.27%)與對照2組(75.68%)，其療效更為確切，值得臨床推廣。