102100北京市延慶區(qū)延慶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

隨著人們生活水平的提高，對(duì)健康知識(shí)的掌握越來(lái)越多，老百姓也開(kāi)始注重健康問(wèn)題，希望社會(huì)提供方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展比較慢，設(shè)備差、人員業(yè)務(wù)水平低是基本狀況，導(dǎo)致患者無(wú)論大病、小病總是到大醫(yī)院就診。要解決這一問(wèn)題必須建立高效的就診制度，先預(yù)約就診，然后預(yù)約轉(zhuǎn)診，最后建立良好的雙向轉(zhuǎn)診制度。對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行充分有效利用，實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，緩解“看病難，看病貴”的情況。預(yù)約轉(zhuǎn)診作為重要的中間環(huán)節(jié)，作為雙向轉(zhuǎn)診的前提，一定要做好。本研究對(duì)延慶地區(qū)15 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀進(jìn)行分析和調(diào)研，探討制約預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)施的各種因素(這里所論述的預(yù)約轉(zhuǎn)診只是單向上轉(zhuǎn)，因?yàn)槲磳?shí)行下轉(zhuǎn))。

資料與方法

2017年2月-2018年2月選取需要預(yù)約轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查、進(jìn)一步診治的患者3 762例，其中男1 592例，女2 170例；年齡24～87 歲，平均(55±20)歲。其中需要到上級(jí)醫(yī)院拍CT 片864例(包括頭顱、腹部、腰椎等部位)，需要做心臟彩超的468例，需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治2 430例(包括腎內(nèi)科、心內(nèi)科、婦科、肝膽外科等)。訪談了預(yù)約轉(zhuǎn)診的患者100例，社區(qū)主任12 名，社區(qū)醫(yī)生34 名，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生4 名，輔助科室2個(gè)，所有人員都征得同意。

研究方法：收集延慶區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診15 家需要預(yù)約轉(zhuǎn)診的患者，分析需要轉(zhuǎn)診和未成功轉(zhuǎn)診的原因；分別電話訪談社區(qū)主任、全科醫(yī)生和患者，并召開(kāi)1 次包括社區(qū)主任、全科醫(yī)生、醫(yī)療行政管理者及患者代表座談會(huì)，就預(yù)約轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀、制約預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)施的因素、預(yù)約轉(zhuǎn)診制度知曉率、醫(yī)療行政政策支持、預(yù)約轉(zhuǎn)診制度的設(shè)計(jì)與實(shí)施等進(jìn)行討論。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

預(yù)約轉(zhuǎn)診制度實(shí)施不成功原因：預(yù)約轉(zhuǎn)診在我區(qū)實(shí)施多年，患者知曉率僅10%。預(yù)約轉(zhuǎn)診成功率不高，主要原因包括：①患者根本不知曉有預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；②全科醫(yī)生沒(méi)有主動(dòng)提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，只是告知患者到上級(jí)醫(yī)院治療或檢查；③預(yù)約轉(zhuǎn)診的患者對(duì)轉(zhuǎn)診不滿意，預(yù)約轉(zhuǎn)診和自己去看沒(méi)有什么區(qū)別；④1年來(lái)社區(qū)需要轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院就診的患者3 762例，實(shí)際預(yù)約轉(zhuǎn)診數(shù)為832例，轉(zhuǎn)診就診成功821例。其中需要預(yù)約轉(zhuǎn)診與實(shí)際預(yù)約轉(zhuǎn)診的比例為4.52:1，轉(zhuǎn)診成功率為98.7%。轉(zhuǎn)診成功的患者滿意度為50%。不能預(yù)約轉(zhuǎn)診的原因分析，見(jiàn)表1。

制約預(yù)約轉(zhuǎn)診的因素：154 名訪談對(duì)象對(duì)目前預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)施情況均表示不滿意，社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診困難。目前的轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀：醫(yī)生未主動(dòng)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，預(yù)約轉(zhuǎn)診成功的患者也未能走綠色通道，和自己去看病沒(méi)什么區(qū)別，只是能保證在預(yù)約時(shí)間范圍內(nèi)可以看病或檢查。而上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生及行政管理者認(rèn)為制度不健全，給上級(jí)醫(yī)院的診療秩序帶來(lái)麻煩，會(huì)引起醫(yī)患矛盾。訪談中認(rèn)為沒(méi)有統(tǒng)一制訂預(yù)約轉(zhuǎn)診鼓勵(lì)措施及引導(dǎo)政策達(dá)92.1%。整體訪談對(duì)象認(rèn)為：①醫(yī)療信息交流不暢，預(yù)約轉(zhuǎn)診單位之間缺乏有效的溝通，沒(méi)有實(shí)行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通。②目前無(wú)明確的預(yù)約轉(zhuǎn)診流程，設(shè)立轉(zhuǎn)診的“綠色通道”不健全，未實(shí)施。③轉(zhuǎn)診效果不滿意，患者不再信任預(yù)約轉(zhuǎn)診。④醫(yī)療行政管理部門沒(méi)有建立激勵(lì)和引導(dǎo)機(jī)制。⑤患者不知曉預(yù)約轉(zhuǎn)診制度。大家認(rèn)為預(yù)約轉(zhuǎn)診宣傳很重要，“綠色通道”的健全更重要，讓患者得到真正經(jīng)濟(jì)的、方便的醫(yī)療服務(wù)才是本質(zhì)，制定出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)施的合適的措施，可促進(jìn)預(yù)約轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)作。

討 論

預(yù)約轉(zhuǎn)診是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者。上級(jí)醫(yī)院要設(shè)立專職機(jī)構(gòu)與指定部門，指定社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。根據(jù)轉(zhuǎn)診患者病情，在3 個(gè)工作日內(nèi)安排其到相應(yīng)科室就診，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診，并將有關(guān)安排在社區(qū)提出預(yù)約申請(qǐng)24 h 內(nèi)通知社區(qū)，設(shè)立專門窗口于門診醒目位置，接洽持預(yù)約單據(jù)或本人有效身份證件的轉(zhuǎn)診預(yù)約患者[1]。在延慶地區(qū)目前還只是和個(gè)別上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，處于起步階段，實(shí)施情況令人不滿意。其結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患，本應(yīng)到社區(qū)治療的卻擠在大院；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者有好多項(xiàng)目不能檢查，好多疾病需要上轉(zhuǎn)，卻不能有效地使用大院的醫(yī)療資源，預(yù)約轉(zhuǎn)診也只是限于能看上病，還是需要等待，和自己去看病沒(méi)什么區(qū)別。預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診可以將整體資源進(jìn)行合理化分配，減少不必要的浪費(fèi)。預(yù)約轉(zhuǎn)診在我國(guó)才剛剛起步，形成一種完善的體系制度還需要更多的實(shí)踐[2]。

表1 2 930例不能實(shí)行預(yù)約轉(zhuǎn)診患者原因分析

造成患者不能實(shí)現(xiàn)預(yù)約轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診不滿意的主要因素如下：①缺乏明確的預(yù)約轉(zhuǎn)診鼓勵(lì)和引導(dǎo)政策。目前實(shí)行預(yù)約轉(zhuǎn)診只是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)別醫(yī)生和患者間自身的需要，上級(jí)醫(yī)院并不積極接收轉(zhuǎn)診，更沒(méi)有雙向轉(zhuǎn)診的意愿。盡管各級(jí)政府提倡預(yù)約轉(zhuǎn)診，但還沒(méi)有相關(guān)的政策與規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)約轉(zhuǎn)診也缺乏管理與監(jiān)管。預(yù)約轉(zhuǎn)診因素也沒(méi)有納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)定，所以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施預(yù)約轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診積極性不高。②預(yù)約轉(zhuǎn)診單位之間互不聯(lián)網(wǎng)，無(wú)法調(diào)閱患者在對(duì)方醫(yī)院的病歷，不了解對(duì)方的診斷治療情況，無(wú)有效的轉(zhuǎn)診流程，上級(jí)單位不愿意接受轉(zhuǎn)來(lái)的患者，害怕日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而難以解決。③基層醫(yī)生不了解預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，不能積極主動(dòng)地向患者宣傳預(yù)約轉(zhuǎn)診，只是簡(jiǎn)單地告訴患者自己去上級(jí)醫(yī)院看。即使通過(guò)預(yù)約轉(zhuǎn)診系統(tǒng)上轉(zhuǎn)的患者也沒(méi)有通過(guò)綠色通道盡快看上病。所以患者不滿意。

目前我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)療體制改革，需要堅(jiān)持醫(yī)改的重要內(nèi)容，即小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)模式，要實(shí)行好這一全新的就醫(yī)模式，必須將雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行良好的落實(shí)[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行診治時(shí)，可通過(guò)信息平臺(tái)依據(jù)患者病情進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約轉(zhuǎn)檢、預(yù)約轉(zhuǎn)診，并上傳健康檔案到醫(yī)院[4]。延慶地區(qū)的預(yù)約轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，建議如下：首先是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)全科醫(yī)生主動(dòng)實(shí)行預(yù)約轉(zhuǎn)診。加大預(yù)約轉(zhuǎn)診的宣傳，讓患者都知曉這一制度，并從中得到益處。增加可以接收預(yù)約轉(zhuǎn)診的上級(jí)單位，目前3 家二級(jí)醫(yī)院，只有1 家可以接收預(yù)約轉(zhuǎn)診。對(duì)于接受轉(zhuǎn)診單位，要真正設(shè)立專門的“綠色通道”，能讓患者按預(yù)約時(shí)段準(zhǔn)時(shí)就診。醫(yī)療行政管理部門也要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。只有預(yù)約轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)順利進(jìn)行，才能把更艱難的下轉(zhuǎn)順利實(shí)施，最終做到雙向轉(zhuǎn)診。只有這樣才能真正實(shí)現(xiàn)新的就醫(yī)模式，解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題，從而充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，為老百姓帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

總之，要實(shí)行好雙向轉(zhuǎn)診制度，先要實(shí)行好預(yù)約轉(zhuǎn)診，就要解決目前存在的問(wèn)題，建立高效、順暢、便捷的預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，有清晰的轉(zhuǎn)診流程，實(shí)實(shí)在在解決轉(zhuǎn)診問(wèn)題。