100015北京和睦家醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京

泌尿系感染是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。由于不同類型尿路感染在臨床癥狀、病原生物種類、治療方案及患者預(yù)后有所差異，因此了解病原菌分布及其耐藥情況對病原菌監(jiān)測、臨床合理用藥尤其重要。為解本院泌尿系感染病原菌分布情況及耐藥性，本研究對在北京和睦家醫(yī)院2年來尿培養(yǎng)分離出病原菌1 688株及其藥敏結(jié)果情況進(jìn)行總結(jié)與分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年12月收集門診及住院患者尿液標(biāo)本9 252份，分離培養(yǎng)獲得病原菌，祛除同一患者相同部位重復(fù)菌株。 質(zhì)控菌株為腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、克柔念珠菌ATCC6258。

表1 病原菌構(gòu)成[n(%)]

儀器及試劑：革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌鑒定及藥敏采用VITEK2COMPACT 配套試劑卡 GP/ASTGP67、GN/ASTGN14。真菌鑒定采用VITEK2COMPACT 配套試劑卡，藥敏采用法國梅里埃ATBFUNGUS3 試劑條。接種的培養(yǎng)基使用大腸埃希菌鑒定尿培養(yǎng)浸片(UricultTrio)、哥倫比亞血瓊脂平皿、麥康凱平皿、沙保羅培養(yǎng)平皿。

方法：①尿液留取嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版進(jìn)行操作[1]，分離培養(yǎng)根據(jù)大腸埃希菌鑒定尿培養(yǎng)浸片說明書進(jìn)行接種，標(biāo)本收集后立即接種到尿培養(yǎng)浸片上，確保浸片瓊脂表面完全浸入，然后將浸片插回培養(yǎng)管并擰緊管帽，將培養(yǎng)管豎直放入35℃培養(yǎng)箱孵育16～24 h。菌落計(jì)數(shù)，通過和說明書提供的參考標(biāo)準(zhǔn)密度圖表比較培養(yǎng)基上菌落密度，得出尿液中每毫升細(xì)菌量。②鑒定及藥敏：對于生長的細(xì)菌計(jì)數(shù)＞105 CFU/mL，或女性患者僅1 000 CFU/mL但培養(yǎng)結(jié)果為純種菌落或臨床認(rèn)為患者有尿路感染的標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用分離培養(yǎng)后的純菌落進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果判定參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2017版標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET 5.6 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

病原菌構(gòu)成：尿培養(yǎng)標(biāo)本9 252份檢出病原菌1 688 株，檢出率為18.2%；其中革蘭陰性菌1 285株(76.1%)，革蘭陽性菌322株(19.1%)，真菌81株(4.8%)，檢出率最高的前5 位病原菌依次為大腸埃希菌(61.3%，1 035/1 688)、肺炎克雷伯菌(8.2%，138/1 688)、糞腸球菌(6.7%，113/1 688)、表皮葡萄球菌(4.9%，82/1 688)、奇異變形桿菌(2.5%，42/1 688)。見表1。

主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果：泌尿系感染主要病原菌是革蘭陰性桿菌，其中大腸埃細(xì)菌占絕對優(yōu)勢。革蘭陰性桿菌對碳?xì)涿赶╊愃幬?厄他培南、亞胺培南、美洛培南)呈現(xiàn)較高敏感率(＞90%)。大腸埃希菌對阿米卡星、呋喃妥因、頭孢吡肟、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑藥物如阿莫西林/克拉維酸敏感性也很高(＞95%)，對氨芐西林和四環(huán)素耐藥率較高(54.5%～65.5%)；肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥；奇異變形桿菌對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶敏感性均達(dá)到100%，同時(shí)奇異變形桿菌對呋喃妥因和四環(huán)素天然耐藥。主要革蘭陰性桿菌耐藥性結(jié)果，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因敏感率均為100%，糞腸球菌對奎奴普丁/達(dá)福普汀和克林霉素天然耐藥，主要革蘭陽性球菌耐藥性結(jié)果。念珠菌對5氟胞嘧啶、兩性霉素B敏感率較高。見表2～4。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥率(%)

表4 念珠菌耐藥率(%)

討 論

正常情況下泌尿系統(tǒng)防御機(jī)制能抵御細(xì)菌侵襲，當(dāng)機(jī)體排尿、黏膜抗菌能力等防御機(jī)能受損，或存在尿路梗阻、膀胱輸尿管返流、神經(jīng)源性膀胱與泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常等因素，具有毒力或達(dá)到一定數(shù)量的病原菌通過上行感染或血行感染等途徑侵入泌尿系統(tǒng)。女性患者感染率高于男性[2]，因?yàn)榕阅虻蓝潭鴮挘嚯x肛門較近，開口于陰唇下方，導(dǎo)致更易發(fā)生尿路感染。

2017年1月-2018年12月北京和睦家醫(yī)院收集門診和住院患者清潔尿液標(biāo)本9 252 份，培養(yǎng)出病原菌1 688 株，陽性率為18.2%。排名前5位的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌，其中大腸埃希菌檢出率最高61.3%(1 035/1 688)，與相關(guān)報(bào)道一致[3-5]。大腸埃希菌最常見于無癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染及首次發(fā)生的尿路感染，細(xì)菌黏附是大腸埃希菌致尿路感染的重要原因[6]。醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿路感染、尿路器械檢查后發(fā)生多為糞腸球菌、變形桿菌、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌所致。

通過whonet 5.6軟件統(tǒng)計(jì)主要病原菌耐藥性結(jié)果顯示，我院檢出278 株產(chǎn)ESBL 大腸埃希菌，檢出率為26.9%。目前中國和世界流行的ESBLs 基因型以CTX-M型為主[7]，洪金玲等對尿路致病性大腸埃希菌采用多位點(diǎn)序列分型方法檢出33 個(gè)已知序列型(ST)[8]，比例最高為ST131，ST131是泌尿道感染的優(yōu)勢克隆。

我院大腸埃細(xì)菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌3 種細(xì)菌耐藥率與2017年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告相比較，其中第三代頭孢、氨芐西林、氟喹諾酮類藥物耐藥率要明顯偏低。我院表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌耐藥率與2017年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告相比較，其中青霉素、紅霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率明顯偏低。原因可能有2 種：①我院患者來源比較特殊，外籍患者約占40%，另外以門診患者居多，門診患者以孕產(chǎn)婦為主。②我院感染控制科與藥房對臨床用藥管理嚴(yán)格，同時(shí)對新入院患者實(shí)行MRSA、VRE 的主動監(jiān)測，病房均為單人房間，對MRSA、VRE 及多重耐藥感染的患者實(shí)施以接觸隔離為核心的綜合防控措施，包括床頭懸掛隔離標(biāo)志、手衛(wèi)生、醫(yī)療用品專人使用、環(huán)境物體表面每日消毒、接觸患者時(shí)穿隔離衣等。

綜上所述，引起泌尿系感染主要病原菌為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌最為常見。不同病原菌耐藥特征不同，因此治療中所選擇抗菌藥物也有所不同，臨床醫(yī)生應(yīng)提高合理用藥意識，針對不同病原菌耐藥性來選擇較為敏感、適宜的抗生素治療方案。