楊榆娟 楊嵩林

671000大理州人民醫(yī)院腎臟病風(fēng)濕病科1，云南大理

671000大理州中醫(yī)院中醫(yī)科2，云南大理

尿毒癥長期血液透析(HD)患者常出現(xiàn)失眠、肌無力和皮膚瘙癢等并發(fā)癥，皮膚瘙癢嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且會(huì)隨著尿毒癥患者的透析齡延長而加重。目前，國內(nèi)治療尿毒癥皮膚瘙癢癥的方式有血液灌流(HP)、血液透析濾過(HDF)和組合型人工腎(HD/HP)，且多以長程低頻或短期高頻為主，而組合型人工腎(HD/HP)配合中藥治療的方法報(bào)道較少，為探討其臨床治療效果，觀察組合型人工腎配合中藥治療觀察癥狀改善情況及不良反應(yīng)，并進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年4月收治長期維持性血液透析尿毒癥合并頑固性皮膚瘙癢患者59例，按Sergo的瘙癢評(píng)分方法對(duì)瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分[1]，細(xì)則如下：①瘙癢程度評(píng)分：無須搔抓為1 分，需搔抓但無抓傷為2 分，搔抓后瘙癢無緩解為3分，有抓傷為4 分，因搔抓導(dǎo)致煩躁不安為5 分；②面積范圍評(píng)分：單個(gè)部位為1 分，多個(gè)部位為2 分，全身瘙癢為3分；③發(fā)作頻率評(píng)分：每短時(shí)發(fā)作4 次(每次發(fā)作＜10 min)或每長時(shí)發(fā)作1次(每次發(fā)作＞10 min)為1分，最高5分；④夜間睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢覺醒1 次為2 分，最高14 分。經(jīng)問卷調(diào)查，所有患者均有頑固嚴(yán)重皮膚瘙癢癥，瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分分值＞35 分，且給予抗組胺、鎮(zhèn)靜藥物以及局部用藥后無效，并剔除嚴(yán)重感染性疾病、肝臟疾病、嚴(yán)重心臟病和能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)和治療組(B組)，A組30例，男17例，女13例；年齡28.7～71.4 歲，平均(49.5±8.2)歲；透析齡13.2～161.1 個(gè)月。治療組29例，男15例，女14例；年齡29.6～70.8 歲，平均(49.1±8.5)歲，透析齡12.5～158.3 個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：采用自身對(duì)照和組間對(duì)照的方法。①A 組在常規(guī)血液透析單純HD治療2次/周的同時(shí)，再增加組合型人工腎(HD+HP)治療1 次/周。血液透析使用透析機(jī)執(zhí)行，采用聚砜膜透析器和中性大孔一次性吸附樹脂灌流器，灌流器串聯(lián)于透析器之前，血流量180～230 mL/min，先灌流透析2 h達(dá)到飽和后，摘下灌流器再繼續(xù)透析2 h，透析液流量500 mL/min，采用普通肝素常規(guī)抗凝。②B組在常規(guī)透析單純HD治療、組合型人工腎(HD+HP)治療等治療方法和技術(shù)參數(shù)等與A 組完全一樣的基礎(chǔ)上再加服小白附子胃連湯150 mL/次，2 次/d 口服。處方：制小白附子20 g，蒼術(shù)15 g，川黃連6 g，苦參20 g，荊芥12 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，蛇床子15 g，蒼耳子20 g，牛蒡子15 g，生地20 g，白蒺藜20 g，銀花15 g。在基本處方的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，對(duì)方劑增減。兩組的持續(xù)治療時(shí)間均為12周。

觀察指標(biāo)：在治療前、治療4 周后和治療12 周后觀察兩組患者瘙癢改善情況、監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室血生化指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生情況，進(jìn)行療效判定。⑴瘙癢療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：①無效：治療后瘙癢無緩解，睡眠受到較大影響；②有效：皮膚瘙癢有所改善，患者睡眠受到一定程度的影響；③顯效：皮膚瘙癢明顯改善或者消失，患者睡眠質(zhì)量不受影響。⑵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測：每2周監(jiān)測1次甲狀旁腺激素(PTH)、血清磷(Pi)、鉀(K)、紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)和血小板(PLT)6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較：對(duì)兩組患者治療前、治療4 周后及治療12 周后PTH 和Pi 進(jìn)行比較，兩種治療均可使PTH 和Pi 明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組組間治療后PTH 和Pi 血濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

兩組臨床癥狀緩解情況比較：治療4周后，兩組從食欲、睡眠、皮膚瘙癢等臨床癥狀緩解情況上看，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

患者皮膚瘙癢癥狀緩解情況：B 組治療12 周后有效率高于A 組。兩組治療4 周后和治療12 周后皮膚瘙癢評(píng)分較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組皮膚瘙癢評(píng)分和皮膚瘙癢癥狀緩解情況優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化對(duì)比表(±s)

表1 兩組治療前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化對(duì)比表(±s)

治療時(shí)間 PTH(pg/mL) Pi(mmol/L)A組 B組 A組 B組治療前 619.3±289.7 623.8±295.2 1.79±0.46 1.83±0.55第4周后 292.7±239.3 286.8±231.4 0.98±0.26 0.96±0.29第12周后 166.2±62.5 160.2±61.2 0.86±0.23 0.84±0.21

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：A 組治療過程中出現(xiàn)胸悶1例，給予吸氧后緩解，B組治療過程中出現(xiàn)血壓輕度下降2例，給予擴(kuò)容治療后血壓恢復(fù)正常，3例不良反應(yīng)患者均未影響治療，整個(gè)治療過程中所有患者均能較好地耐受，未發(fā)生過敏、凝血和出血、高鉀血癥的現(xiàn)象。

討 論

皮膚瘙癢是尿毒癥患者最為不適的癥狀之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為可能與皮膚干燥相關(guān)，PTH 刺激肥大細(xì)胞釋放組胺[3]，鈣鹽和鎂鹽在皮膚的沉積，PTH 等中分子毒素、血磷升高關(guān)系最為密切，更多的可能是各種因素綜合作用的結(jié)果[4-5]。HD 以彌散作用清除小分子毒素，對(duì)中大分子物質(zhì)的清除能力較弱，容易出現(xiàn)中大分子毒素的積累。HA-130 吸附樹脂血液灌流器中吸附劑能相對(duì)特異性地吸附尿毒癥毒素中的中大分子毒素[6]，組合型人工腎(HD/HP)可以清除慢性腎功能衰竭維持性透析患者體內(nèi)的大、中、小分子毒素，糾正電解質(zhì)紊亂，有效糾正高磷血癥，使PTH 顯著下降，能更有效地緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀。本研究結(jié)果說明組合人工腎能有效清除PTH、Pi 等物質(zhì)，血液相容性和組織相容性良好，與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[7-9]。B 組在臨床癥狀和皮膚瘙癢緩解上效果優(yōu)于A 組，特別是對(duì)食欲、睡眠等的改善更佳，可能說明了皮膚瘙癢癥的成因十分復(fù)雜，不能完全歸根于PTH、Pi 升高所致。從傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施治的角度分析，皮膚瘙癢為脾虛不能運(yùn)化導(dǎo)致血熱血燥，小白附子胃連湯一方面能固本扶正，同時(shí)袪風(fēng)涼血，以達(dá)到清血止癢的功效，同時(shí)可根據(jù)患者的個(gè)體病癥差異進(jìn)行方劑的個(gè)性化調(diào)整，達(dá)到同病異治的效果。若皮膚出現(xiàn)血痂，則加地榆、仙鶴草，若瘙癢劇烈、失眠，加淮棗仁、遠(yuǎn)志、五味安神養(yǎng)心，若血熱血燥嚴(yán)重，加連翹、板蘭根，更能取得顯著的治療效果。經(jīng)臨床觀察，組合人工腎(HD/HP)配合中藥在治療頑固性皮膚瘙癢癥取得滿意效果，且安全性較好。對(duì)改善尿毒癥皮膚瘙癢癥狀安全有效。

表3 兩組患者皮膚瘙癢緩解情況比較