100000北京南郊腫瘤醫(yī)院綜合腫瘤外科，北京

經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置入術(shù)的臨床應(yīng)用目前越來越廣泛，因其操作及維護(hù)成本較PICC及靜脈港低，患者容易接受，護(hù)理簡單，非常適合于使用時間較短的應(yīng)用場景，如圍手術(shù)期、短期化療、創(chuàng)傷失血患者快速補(bǔ)液、測定中心靜脈壓及重癥患者靜脈營養(yǎng)支持等治療。常用穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。經(jīng)鎖骨下行鎖骨下CVC 置入術(shù)是比較經(jīng)典的置入途徑，因鎖骨下靜脈位置深，經(jīng)鎖骨下皮下進(jìn)針深度較深，需要準(zhǔn)確定位，對施術(shù)者經(jīng)驗及熟練度要求較高，不易掌握。頸內(nèi)靜脈位置高，插管后不易固定，導(dǎo)管裸露在衣領(lǐng)外，患者接受度差。股靜脈插管穿刺存在護(hù)理不便，有感染概率大、血栓風(fēng)險高等缺點(diǎn)，除非必要，目前已少用。臨床以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用較多。本文僅探討鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。鎖骨下靜脈穿刺術(shù)一般有兩種途徑，一種為經(jīng)典的經(jīng)鎖骨下行鎖骨下靜脈穿刺。另一種為經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺途徑[1]，本文統(tǒng)計經(jīng)鎖骨上行鎖骨下CVC 置入術(shù)154例，成功率為99.35%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為0，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年6月-2019年6月收治胃腸手術(shù)前或腫瘤化療前患者154例，男90例，女64例；年齡31～76 歲，平均52歲；胃腸腫瘤術(shù)前56例，腫瘤患者化療前72例，腫瘤終末期營養(yǎng)支持26例。

方法：患者取平臥位，肩下墊高約15°，頭后仰并自然轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分顯露右側(cè)頸部，取右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨支外緣與鎖骨上緣交點(diǎn)為頂點(diǎn)，選其夾角中線上據(jù)頂點(diǎn)0.5 cm 附近為進(jìn)針點(diǎn)，肥胖或頸部較短者，可囑患者輕微抬頭，使胸鎖乳突肌繃緊，可更好觸及解剖間隙，左手拇指可于交點(diǎn)處按壓尋及頂點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，囑患者平穩(wěn)呼吸，禁咳喘，以5 mL 注射器抽取1%利多卡因做皮下局部麻醉，并同時試穿，自夾角中線水平進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進(jìn)針2 cm 左右，即可進(jìn)入靜脈見到回血，改換穿刺針按原路進(jìn)針，一般進(jìn)入鎖骨下靜脈有落空感并能順暢抽得暗紅色靜脈血。按步驟置入導(dǎo)絲，延導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管[2]，并固定。導(dǎo)入深度根據(jù)患者體型約12～14 cm，常規(guī)行胸片檢查導(dǎo)管末端位置。

觀察指標(biāo)：記錄患者總穿刺成功率、首次穿刺成功率、2 次穿刺成功率、3 次穿刺成功率(3 次不成功即更換對側(cè)，因多次穿刺可增加并發(fā)癥風(fēng)險)、換對側(cè)成功率及失敗率(3 次不成功即定義為失敗)，記錄乳糜漏、穿破動脈、血?dú)庑亍?dǎo)管異位、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，穿刺3 次不成功者改經(jīng)左側(cè)鎖骨上入路穿刺，仍不成功者以失敗計算。

結(jié) 果

穿刺成功率：本組患者154例，成功153例，失敗1例(肥胖伴頸短，考慮解剖變異或多次穿刺后血管痙攣?zhàn)兗?xì))，其中1 次穿刺即成功122例，2 次穿刺成功21例，3 次成功8例。改為對側(cè)成功2例(右側(cè)穿刺3 次未尋及靜脈，后改為經(jīng)左鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺成功)。行胸部X 線攝片顯示導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈(部分患者導(dǎo)管末端過高或者過低，給予調(diào)整導(dǎo)管深度后重新固定)。見表1。

穿刺并發(fā)癥發(fā)生率：穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為13.63%。其中18例(11.68%)穿刺入動脈，立即退針，給予局部加壓按壓20 min 后無異常。另有2例(1.29%)穿刺成功后第2 天，經(jīng)導(dǎo)管輸液期間發(fā)現(xiàn)穿刺部分滲出少許清亮液體，考慮為淋巴液滲出，遂給予拔管，之后無異常。1例氣胸，給予行胸腔閉式引流3 d，即緩解(此患者身材修長，極度消瘦，此種體型容易發(fā)生血?dú)庑?。未發(fā)生血胸、導(dǎo)管異位、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。見表2。

討 論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，成人長約3～4 cm，鎖骨下靜脈的行徑、位置均較為恒定，適合行CVC 置入術(shù)，穿刺首選右側(cè)鎖骨下靜脈，穿刺相對安全[3]。其恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開。鎖骨下靜脈由第一肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，之后進(jìn)入上腔靜脈。由于鎖骨下靜脈鄰近胸膜、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，為避免損傷這些組織導(dǎo)致氣胸、血胸、血腫、感染等并發(fā)癥，選擇好的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向至關(guān)重要，傳統(tǒng)鎖骨下入路穿刺時，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨交界處，體表投影在鎖骨中點(diǎn)下緣1 cm處向鎖骨中內(nèi)1/3交界處進(jìn)針，針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)頭上緣[4]，這種方法過分量化，易被患者體型所約束，在肥胖患者容易發(fā)生偏差，對操作者的經(jīng)驗及熟練度要求高。穿刺針由穿刺點(diǎn)達(dá)鎖骨下靜脈厚度為3～4 cm，盲穿移行距離長，不易掌握，一次性穿刺成功率相對較低。據(jù)文獻(xiàn)報道，鎖骨下入路穿刺引起氣胸的發(fā)生率為1%～10%[5]，而鎖骨上入路穿刺針由穿刺點(diǎn)穿經(jīng)皮膚、淺筋膜即達(dá)鎖骨下靜脈，進(jìn)針行程短，易于定位，成功率高，并發(fā)癥少。從本組資料看，經(jīng)鎖骨上行CVC 置入術(shù)，穿刺點(diǎn)定位明確，并發(fā)癥較少，患者耐受性好，是一種安全、有效的CVC置管技術(shù)。

表1 經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺成功率[n(%)]

表2 經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]