041000山西省臨汾市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山西臨汾

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科最常見的慢性疾病之一，慢性腎衰竭進展到終末期往往需要血液透析治療。血液透析患者的心血管事件發(fā)生率高，預(yù)后較差，且慢性腎衰竭尿毒癥患者往往合并抑郁。本研究通過對本中心105例血液透析患者的生存情況分析，研究影響血液透析患者的預(yù)后相關(guān)因素，分析不同抑郁程度對心血管事件發(fā)生及生存期的影響，為血液透析抑郁患者的治療策略提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

收集2015年5月在臨汾市中心醫(yī)院血液透析中心規(guī)律血液透析的105例慢性腎衰竭患者的臨床資料，并隨訪至2018年5月1日，收集患者一般臨床資料。

診斷標(biāo)準：①慢性腎衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準：參照第八版內(nèi)科學(xué)中慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準，或糖尿病腎病符合血液透析的血肌酐標(biāo)準。②抑郁、焦慮的診斷：我國以SDS 標(biāo)準分≥50 分為有抑郁癥狀。抑郁嚴重度=各條目累計分/80。結(jié)果：0.5 以下為無抑郁；0.5～0.59為輕微至輕度抑郁；0.6～0.69 為中至重度；0.7 以上為重度抑郁。SAS 的主要統(tǒng)計指標(biāo)為總分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分；一般來說，焦慮總分低于50分者為正常；50～60分為輕度，61～70分是中度焦慮，70分以上是重度焦慮。

方法：隨訪在我中心行規(guī)律血液透析3 個月以上的患者，根據(jù)研究內(nèi)容建立病例報告表，記錄患者一般情況、臨床化驗指標(biāo)等內(nèi)容，并通過電話、門診復(fù)查、信訪等方式隨訪，記錄患者的生存結(jié)果。對于本中心的血液透析患者的資料，由我院血液透析信息庫提供。

觀察指標(biāo)和方法：①觀察指標(biāo)：患者性別、年齡、貧血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦慮、白蛋白水平、低鈉血癥、尿毒癥腦病、消化道出血、糖尿病。腦卒中作為本研究的預(yù)后相關(guān)因素。各指標(biāo)變量予以賦值。②生存分析：統(tǒng)計分析中位生存期(MST)及1、2、3年生存率。生存期為確診之日至死亡或最后隨訪日期，以月為單位。已死亡者視為完全數(shù)據(jù)；仍存活者視為截尾數(shù)據(jù)(刪失數(shù)據(jù))；失訪者視為截尾數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析；計算患者1、2、3年生存率，單因素分析采用Kaplan-Meier法估算中位生存期，差異采用Log-rank進行顯著性檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行COX多因素回歸分析，確定影響預(yù)后的獨立因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

生存情況：105例患者中，失訪0例(失訪率為0)，死亡21例，存活84例；完全數(shù)據(jù)105例，截尾數(shù)據(jù)(刪失數(shù)據(jù))84例，刪失率為0。中位生存期為36 個月(35.89～36.10 個月)，其中無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁患者MST 分別為36.00、36.00、14.00、19.00 個月。1、2、3年生存率分別為97.14% 、87.62%、74.39%。

預(yù)后相關(guān)因素分析：①單因素分析：經(jīng)單因素分析后，單因素分析顯示，患者年齡、貧血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦慮、白蛋白水平、低鈉血癥為心血管事件預(yù)后相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而患者性別、消化道出血、腦卒中、尿毒癥腦病、糖尿病與患者預(yù)后無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。②COX 回歸模型多因素分析：將患者年齡、貧血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦慮、白蛋白水平、低鈉血癥放入COX 回歸模型進行多因素分析顯示，抑郁是影響血液透析患者預(yù)后的獨立危險因素。以非抑郁患者為參照，輕度抑郁組、中度抑郁組、重度抑郁組的相對危險度分別為0.11、0.31、0.378。見表1和表2。

討 論

維持性血液透析患者的第1年死亡率很高，而25%～30%的終末期腎病(ERSD)患者有臨床抑郁癥表現(xiàn)，ERSD患者中，患抑郁癥的概率僅次于高血壓，但對它研究尚不足，很少在透析患者中進行診斷及治療。Watnick 等人發(fā)現(xiàn)[1]，在透析開始后的10 d 內(nèi)進行篩查，44%的透析患者其抑郁量表分值具有臨床價值。盡管血液透析技術(shù)不斷提高，但心血管事件死亡率還是很高，傳統(tǒng)的因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖因素只能部分解釋死亡原因[2]，營養(yǎng)不良、貧血、腎性骨病、抑郁等非傳統(tǒng)因素也跟死亡密切相關(guān)[3-4]。抑郁癥被認為是透析患者中常見的可治療問題，其對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，臨床癥候群包括[5]：缺乏享樂主義、悲傷感、內(nèi)疚感、無助感、絕望等，伴隨著睡眠、食欲及性欲的變化，睡眠延遲、頻繁覺醒、躁動不安等情況。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病抑郁患病情況與一般人群無明顯差別，但進展到終末期的慢性腎臟病患者抑郁的發(fā)生率高于一般人群，抑郁癥也是ERSD 患者最常見的精神問題以及心理障礙之一。

表1 105例血液透析患者預(yù)后相關(guān)因素的單因素Kaplan-Meier分析結(jié)果

表2 預(yù)后危險因素的多元逐步Cox比例風(fēng)險模型分析

本研究結(jié)果顯示：患者年齡、貧血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦慮、白蛋白水平、低鈉血癥為心血管事件預(yù)后相關(guān)因素，以非抑郁患者為參照，輕度抑郁組、中度抑郁組、重度抑郁組的相對危險度分別為0.11、0.31、0.378。因此，也得出類似結(jié)論，即抑郁對血液透析患者的預(yù)后有重要影響，改善抑郁患者情況，可能改善透析患者預(yù)后。

本研究不足之處：因資料主要來自于本透析中心的血液透析患者，未能觀察到不同醫(yī)療機構(gòu)的門診或住院患者，樣本量有待擴大；患者透析過程中，出現(xiàn)短暫的透析方案的調(diào)整變動，未進行統(tǒng)計處理。