何 勤

(桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是兒科常見病多發(fā)病，由于兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，易進展為重癥肺炎，重癥肺炎合并膿毒癥、嚴重膿毒癥是重癥肺炎患兒主要的死亡原因。研究表明，維生素D的水平較低，可能是具有膿毒癥風險的生物學標志物[1]。維生素D水平低的患兒更容易發(fā)生膿毒癥[2]。本研究通過分析血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平與兒童CAP的相關(guān)性，了解CAP合并膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒維生素D缺乏情況，探討適當補充維生素D是否可以改善CAP合并膿毒癥、嚴重膿毒癥的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年7月于本院兒科就診住院的206例社區(qū)獲得性肺炎及肺炎合并膿毒癥患兒。將206例患兒根據(jù)1995年中華醫(yī)學會兒科分會急救組制定的小兒危重病例評分法(PCIS)標準進行評分[3]，分為普通肺炎(非膿毒癥)(80分≤PICS≤100分，n=127)，男68例，女59例，平均年齡為(33.21±21.54)月；膿毒癥組(71分0.05)具有可比性。

1.2 選取標準

①納入標準：206例患兒均符合2013年修訂版《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中制定的診斷標準[4]。所有入選患兒均已獲得患兒家長的知情同意。②排除標準：近期使用糖皮質(zhì)激素或服用其他影響維生素D、鈣代謝的藥物；甲狀旁腺疾病患者；佝僂?。贿z傳代謝性疾??；哮喘；內(nèi)分泌疾病；自身免疫性疾病。

1.3 方法

采用電化學發(fā)光法測定25(OH)D濃度，同時檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP),降鈣素原(PCT),白介素-6(IL-6)，乳酸(Lac)，白蛋白(ALB)。入院后12 h內(nèi)行小兒危重病例評分(PCIS)。

1.4 判斷標準

按兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南及PCIS評分將患兒分為普通肺炎組，膿毒癥組，嚴重膿毒癥組，測定各組hsCRP、PCT、IL-6、Lac、ALB、25(OH)D與PCIS的相關(guān)性。根據(jù)血清25(OH)D水平>30 nmol/L為維生素D充足，10～20 nmol/L為不足，<10 nmol/L為缺乏。將維生素D不足或缺乏的肺炎膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒按隨機數(shù)字表法分為治療組(補充維生素D3+常規(guī)治療)和 對照組(常規(guī)治療)。常規(guī)治療包括改善缺氧、平喘、抗感染及其他對癥治療等。觀察補充維生素D3是否能改善兒童社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒癥患兒的預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 25(OH)D、hsCRP、 PCT、 IL-6、LAC . ALB及PICS評分比較

4組間血清 25(OH)D、hsCRP、PCT、IL-6、LAC,ALB差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，各病例組患兒PCIS評分均明顯降低(P<0.05)，其中肺炎合并膿毒癥組，嚴重膿毒癥組25(OH)D，ALB的濃度顯著低于普通肺炎組(P<0.05)，而hsCRP,PCT,IL-6,LAC則高于普通肺炎組(P<0.05)。25(OH)D水平越低，PCIS評分越低。詳見表1。

表1 各組患兒25(OH)D含量 PCT、IL-6、hsCRP、Lac、ALB及PCIS評分比較

2.2 治療組和對照組補充維生素D3后對肺炎合并膿毒癥患兒預(yù)后的影響

治療組與對照組比較，兩組患兒在PICU住院時間、機械通氣時間、病死率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明補充維生素D3不能改善肺炎合并膿毒癥患兒的預(yù)后。詳見表2。

表2 治療組和對照組補充維生素D3后對肺炎合并膿毒癥患兒預(yù)后的影響

3 討論

膿毒癥是機體全身炎癥反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)失衡的過程，過度的炎癥和機體免疫抑制貫穿于膿毒癥所導(dǎo)致器官功能障礙的整個過程[5]。社區(qū)獲得性肺炎是兒童常見的急性下呼吸道感染性疾病，當肺炎合并膿毒癥，嚴重膿毒癥時是全世界5歲以下兒童死亡的主要原因。目前很多臨床研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與危重癥及膿毒癥存在相關(guān)性，可能是影響其預(yù)后的獨立危險因素之一[6]。維生素D是一種脂溶性維生素，在循環(huán)中以[25(OH)D]和[1，25(OH)D]兩種形式存在，但通常以25(OH)D的含量代表人體維生素D水平。維生素D具有調(diào)節(jié)機體鈣、磷代謝的作用，還可以抑制炎癥細胞因子，調(diào)節(jié)機體免疫功能，還可作為抗菌肽調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[7]。

社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病機制較為復(fù)雜，不僅與機體營養(yǎng)狀態(tài)，病原等多種因素相關(guān)，還涉及免疫功能狀況。本研究檢測206例不同嚴重程度的肺炎患兒與同期體檢的100例健康兒童25(OH)D水平，發(fā)現(xiàn)肺炎患兒普遍缺乏維生素D,表明維生素D與肺炎的發(fā)病密切相關(guān)。同時進一步分析比較了肺炎合并膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒血清25(OH)D水平，提示肺炎患兒的炎癥反應(yīng)及感染程度越重，25(OH)D水平越低，合并膿毒癥患兒的25(OH)D水平明顯降低(P<0.05)，與PCIS評分呈正相關(guān)，表明25(OH)D可反應(yīng)膿毒癥的病情嚴重程度。與張曉蒙等[8]研究一致。

本研究發(fā)現(xiàn)普通肺炎，肺炎合并膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒在25(OH)D水平，hsCRP、PCT、IL-6、Lac、ALB上有明顯差異(P<0.05)，其中hsCRP、PCT、IL-6、Lac水平隨著肺炎嚴重程度加重而增加，而ALB、25(OH)D水平隨著肺炎嚴重程度加重而降低，與邱立志等[9]研究得出的結(jié)論一致。因此加強25(OH)D動態(tài)監(jiān)測有利于把握患兒病情變化，盡可能早期干預(yù)。

有研究顯示25(OH)D缺乏是危重患者預(yù)后的獨立危險因素[10]，補充維生素D3或可成為膿毒癥患者的治療新手段。本研究選取79例維生素D不足或缺乏并診斷膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒隨機分組，治療組是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用維生素D3治療，比較對照組和治療組在住院時間、機械通氣時間及病死率上的差別，兩組間差異均無明顯意義(P>0.05)，說明補充維生素D3并不能改善肺炎合并膿毒癥患兒的預(yù)后，這與丁福來等[11]報道補充外源性維生素D3不能改善膿毒癥患者的預(yù)后一致。但同時有研究顯示維生素D聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療嚴重膿毒癥患兒可降低病死率[12]。嚴重膿毒癥患兒的病因，機體狀況，來源復(fù)雜，預(yù)后受多方面因素影響，而且使用維生素D3治療的時機、劑量、療程及補充維生素D3后如何動態(tài)監(jiān)測患兒血清25(OH)D水平都存在一定局限性，可能對研究結(jié)果造成一定影響。

本研究顯示肺炎患兒25(OH)D缺乏的發(fā)生率較高，合并膿毒癥、嚴重膿毒癥時，25(OH)D降低更明顯。加強25(OH)D的動態(tài)監(jiān)測有利于對肺炎膿毒癥患兒進行早期干預(yù)。但由于本研究樣本量少，膿毒癥發(fā)病過程復(fù)雜多變，單純補充維生素D3并不能改善肺炎合并膿毒癥、嚴重膿毒癥患兒的預(yù)后。