張彥平，賀軍濤，殷 鑒，田 瑩，姬 婧

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多發(fā)于女性，與自身抗體免疫相關(guān)，可促使機(jī)體多系統(tǒng)損害、多臟器慢性損傷的疾病[1-3]，臨床上多見為腎損害，即為狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)[4]。LN可能與循環(huán)免疫復(fù)合物在腎臟沉積、局部補(bǔ)體激活、原位免疫復(fù)合物形成、自身抗體直接作用以及T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等有關(guān)[5]。有研究報(bào)道，在腎臟損害時(shí)，腎小球?yàn)V過負(fù)荷增加或?yàn)V過功能障礙，腎小管重吸收功能降低，血清中某些小分子量蛋白在血液循環(huán)中由腎臟大量入尿，使尿液中一些相關(guān)指標(biāo)水平增高[6]。本研究通過對(duì)SLE患者尿中免疫球蛋白輕鏈kappa型(U-kap)和lambda型(U-lam)水平的分析，探討其在SLE患者腎臟受損中的臨床意義，進(jìn)而評(píng)估其在LN臨床監(jiān)測(cè)和預(yù)后處理中的價(jià)值。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2017年1月至2018年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷的SLE患者50例為SLE組，其中男性7例，女性43例；年齡11～77歲，平均(40.6±19.5)歲。收集對(duì)象均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997推薦的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤者；②心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變者；③高血壓、糖尿病等慢性疾病者。另收集20例健康體檢者為對(duì)照組，其中男性10例，女性10例；年齡11～62歲，平均(35.9±11.3)歲。兩組間年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法

2.1 尿液標(biāo)本采集和處理：留取被測(cè)者晨尿10 ml于一次性塑料試管中，要求留中段清潔尿(晨尿指在膀胱中留存達(dá)6～8 h后晨起空腹排出的第一次尿液，避開月經(jīng)期)。貼上被測(cè)者信息條碼，盡快送檢。待測(cè)標(biāo)本常規(guī)離心(3000 r/min)處理10 min，2 h內(nèi)分析完畢。

2.2 尿液標(biāo)本檢測(cè)：U-kap、U-lam由專業(yè)檢驗(yàn)人員采用西門子全自動(dòng)特種蛋白分析儀(BN-II系統(tǒng))進(jìn)行檢測(cè)。采用散射比濁法，通過光路系統(tǒng)檢測(cè)抗原抗體復(fù)合物散射的光信號(hào)，并通過V Lin-Integral、定時(shí)動(dòng)態(tài)測(cè)定法等方法學(xué)計(jì)算出蛋白濃度值。試劑為原裝配套試劑，具體操作嚴(yán)格遵從本科室SOP文件及相關(guān)試劑盒說明書。U-lam、U-kap參考值分別為0～3.84 mg/L和0～7.25 mg/L。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組尿液中U-kap、U-lam水平，并分析它們?cè)?SLE患者腎臟損傷中的診斷價(jià)值。U-kap>7.25 mg/L為陽性，U-lam>3.78 mg/L為陽性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)SLE組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式描述，SLE組和對(duì)照組比較采用單因素方差分析。采用ROC曲線分析U-kap、U-lam在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎臟損傷中的診斷價(jià)值。P<0.05即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 SLE患者尿液U-kap、U-lam檢測(cè)結(jié)果 見表1。在50例SLE患者尿液中，U-kap陽性率為82%，U-lam陽性率為80%。

表1 SLE患者尿液U-kap、U-lam陽性檢測(cè)結(jié)果

2 兩組患者尿液U-kap、U-lam水平比較 見表2。經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，SLE組患者尿液U-kap、U-lam水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者尿液U-kap、U-lam水平對(duì)比 (mg/L)

3 尿液U-kap、U-lam水平區(qū)分SLE和對(duì)照組能力比較 見圖1、2。U-kap水平在SLE組有2個(gè)離群值，U-lam水平在SLE組有1個(gè)離群值，且箱式圖中SLE患者U-kap、U-lam水平均明顯高于對(duì)照組。

圖1 U-kap診斷SLE腎損傷箱式圖

圖2 U-lam診斷SLE腎損傷箱式圖

4 U-kap、U-lam ROC曲線分析 見表3(圖3)。SLE患者和對(duì)照組U-kap、U-lam在ROC曲線下面積(AUC)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，U-kap=6.94 mg/L對(duì)腎損傷診斷預(yù)測(cè)的敏感度為94%，特異度為100%，AUC為0.951；U-lam=3.81 mg/L對(duì)腎損傷診斷預(yù)測(cè)的敏感度為94%，特異度為100%，AUC為0.967。

表3 U-kap、U-lam診斷SLE腎損傷ROC曲線分析結(jié)果

圖3 U-kap、U-lam診斷SLE腎損傷ROC曲線

SLE是有多臟器損害的自身免疫性結(jié)締組織病，多發(fā)于年輕女性。患者血清中以抗核抗體等多種自身抗體升高為主，早期患者可有乏力、低熱、體質(zhì)量降低的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為皮疹，以雙顴骨和鼻梁部位的蝶形紅斑為明顯特征；常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛及腎臟損傷[7]。當(dāng)疾病累及腎臟，臨床上會(huì)表現(xiàn)為不可逆性腎損害，稱為狼瘡性腎炎(LN)[4]。目前診斷LN的金標(biāo)準(zhǔn)依然是腎活檢，但是由于創(chuàng)傷性大、敏感性低等原因，沒有大面積開展[8]。敏感性高、特異性強(qiáng)且創(chuàng)傷小的檢測(cè)一直是研究的熱點(diǎn)，目前主要集中在腎小球、腎小管損傷及補(bǔ)體等方面[9]。

正常腎小球?yàn)V過膜允許通過分子量為20000～40000的低分子量蛋白[10]。免疫球蛋白的二聚體或輕鏈單體屬于不完全抗體球蛋白，分為λ型和κ型，其分子量分別為44000和22000，蛋白電泳時(shí)可在α2至γ球蛋白區(qū)帶間的某個(gè)部位出現(xiàn)M區(qū)帶，多位于γ區(qū)帶及β-γ區(qū)。它們可通過腎小球?yàn)V過膜濾出，但是其含量超過近曲小管所能吸收的能力極限時(shí)，則從尿中排出，稱為輕鏈尿，在尿中排出率明顯多于其他蛋白。腎小管對(duì)其具有重新吸收作用，通過腎臟排泄時(shí)可抑制腎小管對(duì)其他蛋白成分的重吸收，并可損害遠(yuǎn)曲、近曲小管，因而導(dǎo)致腎功能障礙以及形成蛋白尿，同時(shí)有白蛋白及其他蛋白成分排出[11]。據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，當(dāng)腎臟損傷時(shí)，尿中會(huì)出現(xiàn)大量輕鏈蛋白，由尿中排出時(shí)可造成腎小管嚴(yán)重?fù)p傷，檢測(cè)尿中免疫球蛋白輕鏈λ型和κ型水平能及時(shí)反映腎小管的重吸收功能和受損程度，有利于對(duì)疾病診斷和治療療效的監(jiān)測(cè)。

本研究中，對(duì)SLE組和對(duì)照組尿液中U-kap、U-lam進(jìn)行檢測(cè)，SLE組患者的水平顯著高于對(duì)照組。在預(yù)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎早期損傷ROC曲線分析中，U-kap=6.94 mg/L對(duì)腎損傷診斷預(yù)測(cè)的敏感度為94%，特異度為100%，AUC為0.951；U-lam=3.81 mg/L對(duì)腎損傷診斷預(yù)測(cè)的敏感度為94%，特異度為100%，AUC為0.967。表明兩種指標(biāo)均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與一些關(guān)于腎臟早期損傷指標(biāo)的文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]相一致。提示當(dāng)患者U-kap>6.94 mg/L、U-lam>3.81 mg/L時(shí)，可能已經(jīng)有腎小管損傷，與本實(shí)驗(yàn)室參考范圍U-kap(0～7.25 mg/L)、U-lam(0～3.84 mg/L)基本一致。

綜上所述，尿液中U-kap、U-lam可以作為SLE患者腎臟受損時(shí)特異性比較高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)判斷腎損傷病情的嚴(yán)重程度有一定的指導(dǎo)作用。然而，本研究樣本量較小，僅對(duì)各檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行了單項(xiàng)檢測(cè)分析，為了更好地反映檢測(cè)指標(biāo)U-kap、U-lam在SLE患者腎損傷中的意義，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量并同時(shí)進(jìn)行多種檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合診斷。