陳 紅，李 陽，何旭梅，王 婧，吳秋蓮，余晶晶

武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(武漢 430022)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是一種常見內(nèi)分泌疾病，是由甲狀腺合成、釋放過多甲狀腺激素，引發(fā)機(jī)體代謝亢進(jìn)及交感神經(jīng)興奮，主要病因?yàn)閺浡远拘约谞钕倌[，主要臨床表現(xiàn)為心悸、出汗、體質(zhì)量減少等的病癥[1]。國內(nèi)一項(xiàng)數(shù)據(jù)報(bào)告指出，甲亢總發(fā)病率達(dá)3%，且城市居民發(fā)病率高于鄉(xiāng)村人口，其已成為國內(nèi)外一種常見疾病[2]。國內(nèi)外研究表明，甲亢患者絕大多數(shù)存在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂，尤其以血皮質(zhì)醇異常變化最為常見。皮質(zhì)醇是非常重要的一類腎上皮質(zhì)激素，受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(Hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis，HPAA)調(diào)控，在機(jī)體內(nèi)碳水化合物、脂肪代謝等過程中發(fā)揮重要作用，并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3-4]。相關(guān)研究指出，人體內(nèi)激素隨著甲狀腺功能變化而發(fā)生明顯的變化，其中促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone，ACTH)變化較為明顯，這是一種多肽類激素(由腦垂體分泌)，在促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)組織增生和皮質(zhì)激素的生成及分泌中發(fā)揮重要作用[5]。但目前關(guān)于甲亢患者血皮質(zhì)醇及ACTH含量水平與疾病程度之間的相關(guān)性研究較少，因此本研究在此方面進(jìn)行探討，以期為臨床甲亢病情程度分級(jí)提供一些參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2019年1月至2019年12月本院內(nèi)分泌科診治的甲亢患者(甲亢組)80例和同期于本院體檢的健康體檢者(健康組)35例。甲亢組男性42例，女性38例；年齡25～48歲，平均(37.25±9.58)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)18～25 kg/m2，平均(20.32±2.23)kg/m2。健康組男性19例，女性16例；年齡26～49歲，平均(36.98±10.02)歲；BMI 19～26 kg/m2，平均(21.06±2.33)kg/m2。甲亢組和健康組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第八版《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次診斷為甲亢；③患者及其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容和目的，簽署書面知情同意書；④無急慢性感染及糖皮質(zhì)激素類藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期和哺乳期女性；②合并惡性腫瘤及糖尿病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③近期服用過糖皮質(zhì)激素類及苯妥英鈉類藥物者；④健康組有甲亢疾病史。

2 研究方法

2.1 臨床實(shí)驗(yàn)室資料采集：經(jīng)專業(yè)醫(yī)師詢問病史，檢查體格、身高、血壓等，記錄BMI；全自動(dòng)生化分析儀對(duì)納入的研究對(duì)象血脂指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，主要包含總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Triglyeride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesferol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholestorol，LDL-C)；血糖儀測(cè)定患者空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)；放射免疫法測(cè)定游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)、血清促甲狀腺素(Thyroid stimulating hormone，TSH)。

2.2 標(biāo)本采集：采集研究對(duì)象靜脈血3 ml，所得血漿置于低溫冰箱保存待用。

2.3 血皮質(zhì)醇及ACTH水平測(cè)定：選用美國德普公司產(chǎn)的酶放大化學(xué)發(fā)光自動(dòng)化分析儀(型號(hào)IMMULITE 1000)測(cè)定研究對(duì)象血皮質(zhì)醇及ACTH水平。ACTH、皮質(zhì)醇試劑盒均由儀器配套提供。

2.4 分組方法：參照既往陳辰博《不同病情甲亢患者治療前后血皮質(zhì)醇水平變化的臨床觀察》[6]有關(guān)方法，將80例甲亢患者依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕癥組(FT3和FT4升高≤正常值上限3倍，n=25)、重癥組[FT3和(或)FT4升高≥正常值上限4倍，n=26]和中癥組(介于輕癥組和重癥組之間的患者，n=29)。

結(jié) 果

1 甲亢組與健康組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。甲亢組患者性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG水平與健康組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FT3、FT4水平明顯高于健康組，TSH、血皮質(zhì)醇、ACTH水平低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 甲亢組與健康組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2 不同病情程度甲亢患者血皮質(zhì)醇及ACTH水平比較 見表2。重癥組患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平明顯低于中癥組、輕癥組，且中癥組也明顯低于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同病情程度甲亢患者血皮質(zhì)醇

3 甲亢疾病嚴(yán)重程度影響因素的Logistic回歸分析 見表3。Logistic回歸分析顯示，血皮質(zhì)醇及ACTH是甲亢疾病嚴(yán)重程度的影響因素(P<0.05)。

表3 甲亢疾病嚴(yán)重程度影響因素的Logistic回歸分析

4 血皮質(zhì)醇、ACTH水平與甲亢病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 見表4。甲亢病情嚴(yán)重程度與血皮質(zhì)醇、ACTH水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表4 血皮質(zhì)醇、ACTH水平與甲亢病情

討 論

甲亢是因甲狀腺激素分泌過多所引發(fā)的機(jī)體循環(huán)、消化等系統(tǒng)代謝機(jī)能亢進(jìn)的一組內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的總稱，在人群中的患病率為1%～2%，主要由毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)引起(占臨床甲亢患者的80%以上)。一直以來，國內(nèi)外對(duì)甲亢患者相關(guān)激素水平變化及其臨床意義的研究從未停止[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲亢組患者性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG與健康組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；甲亢組患者FT3、FT4水平明顯高于健康組，TSH、血皮質(zhì)醇、ACTH水平低于健康組，且重癥組患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平明顯低于中癥組與輕癥組，中癥組患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平也明顯低于輕癥組；血皮質(zhì)醇及ACTH是甲亢病情嚴(yán)重程度的影響因素，且與甲亢病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。HPAA在體內(nèi)發(fā)揮著非常重要的調(diào)節(jié)作用，對(duì)維持血皮質(zhì)醇有著重要意義[8]。皮質(zhì)醇是從腎上腺皮質(zhì)中提取的一類調(diào)控糖類代謝功能最強(qiáng)的皮質(zhì)激素，正常皮質(zhì)醇代謝遵循24 h循環(huán)生理節(jié)奏，通常皮質(zhì)醇水平峰值出現(xiàn)在早晨(6:00-8:00)，最低點(diǎn)出現(xiàn)在凌晨(24:00-2:00)，上午8:00-12:00會(huì)驟然下跌，之后全天都維持一個(gè)緩慢的下降趨勢(shì)[9]。發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，HPAA還能夠通過激活垂體合成、分泌ACTH發(fā)揮雙重調(diào)控皮質(zhì)醇的作用，促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌的同時(shí)減少機(jī)體對(duì)皮質(zhì)醇的清除。甲亢作為一種內(nèi)分泌疾病，在內(nèi)分泌系統(tǒng)中對(duì)腎上腺功能也造成影響，過高的甲狀腺素會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)的刺激作用加強(qiáng)，雖然其分泌水平增強(qiáng)，但半衰期顯著縮短，進(jìn)而維持續(xù)血液內(nèi)皮質(zhì)醇的水平[10]。

本研究初步證實(shí)了甲亢患者FT3、FT4、TSH、血皮質(zhì)醇、ACTH表達(dá)水平異常，血皮質(zhì)醇及ACTH在甲亢疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。已有研究表明，在甲亢患者中血皮質(zhì)醇分泌率、半衰期及代謝清除率較健康人群高出2倍之多，但其血膽固醇(是合成腎上腺皮質(zhì)類固醇的原料)水平略低于正常值，而當(dāng)患者血中膽固醇水平減少時(shí)，甲亢患者血皮質(zhì)醇分泌率及清除率隨之明顯升高，但其合成減少，這與甲亢患者疾病發(fā)生時(shí)機(jī)體腎上腺皮質(zhì)機(jī)能大多亢進(jìn)、皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化增快有關(guān)，因此血皮質(zhì)醇表達(dá)水平可作為評(píng)估體內(nèi)皮質(zhì)醇變化的可靠指標(biāo)，且表達(dá)水平高低與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。由于甲亢患者血皮質(zhì)醇水平明顯降低，因此對(duì)甲亢患者病情嚴(yán)重程度有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與Agbaht等[12]研究結(jié)果基本相符。ACTH是維持腎上腺正常形態(tài)及功能的一種重要激素，其表達(dá)水平的檢測(cè)主要用于甲亢或甲減等疾病鑒別診斷中[13-14]。安紅等[15]研究指出，血清皮質(zhì)醇、ACTH表達(dá)水平與早期膿毒癥患兒發(fā)病緊密相關(guān)，并可用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，可作為評(píng)估患兒嚴(yán)重程度和預(yù)后的有效指標(biāo)。王玉社等[16]研究表明，在原發(fā)性腎上腺功能不全中，患者以ACTH水平升高為典型表現(xiàn)，但ACTH表達(dá)水平降低通常見于垂體功能障礙繼發(fā)的腎上腺功能不全。本研究結(jié)果表明，甲亢患者ACTH水平明顯降低，并且與甲亢疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，預(yù)示甲亢患者ACTH水平存在明顯異常現(xiàn)象，可作為預(yù)測(cè)甲亢疾病嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。

綜上所述，甲亢患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平降低，與甲亢嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，在甲亢疾病嚴(yán)重程度評(píng)估中有一定積極作用。但由于本研究為回顧性研究，結(jié)果可能有一定偏差，還需要前瞻性隊(duì)列研究來進(jìn)一步證實(shí)血皮質(zhì)醇和ACTH在甲亢疾病發(fā)生和病情評(píng)估中的價(jià)值。