勾健媛，王洪青，王新華，張 璐，祝顯芬

0引言

近年新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)在基層醫(yī)院越發(fā)常見(jiàn)，一方面基層眼科醫(yī)生對(duì)NVG認(rèn)識(shí)水平提高，另一方面老齡人口增加，NVG發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[1-2]。NVG是繼發(fā)于多種眼部缺血性疾病的一類(lèi)繼發(fā)性青光眼，有報(bào)道稱(chēng)臨床上由視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)繼發(fā)的NVG約占到所有NVG的1/3[3]，CRVO與高血壓有直接相關(guān)性?？筕EGF藥物聯(lián)合外濾過(guò)手術(shù)、玻璃體切除術(shù)等治療晚期NVG取得良好效果[4-5]，為了探討CRVO繼發(fā)NVGⅠ、Ⅱ期的有效治療，我們嘗試玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療CRVO繼發(fā)Ⅰ、Ⅱ期新生血管性青光眼，并取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.2方法所有入組患者中眼壓高于正常值的患者治療前均給予20%甘露醇250～500mL靜脈滴注維持眼壓正常，并行眼底血管造影檢查，明確眼底病變情況。聯(lián)合治療組患者眼壓降至正常范圍后給予患眼玻璃體腔注射康柏西普0.05mL，并于注射后5d行第一次視網(wǎng)膜光凝治療，在4wk內(nèi)完成全視網(wǎng)膜光凝。單純治療組患者眼壓降至正常范圍后即行第一次視網(wǎng)膜光凝治療，亦于4wk內(nèi)完成全視網(wǎng)膜激光光凝。觀察兩組患者治療前、治療后1wk，1、3、6、9mo的視力、眼壓、虹膜新生血管、房角新生血管的情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.1虹膜和房角的新生血管的觀察記錄方法將360度虹膜及房角按方位平均分為4個(gè)象限，分別為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個(gè)象限，其中一個(gè)象限內(nèi)見(jiàn)到新生血管記為1分，兩個(gè)象限內(nèi)見(jiàn)到新生血管記為2分，3個(gè)象限內(nèi)見(jiàn)到新生血管記為3分，4個(gè)象限內(nèi)見(jiàn)到新生血管記為4分。

1.2.2玻璃體腔注射方法玻璃體腔注藥前，充分告知患者利弊并簽署知情同意書(shū)，給予左氧氟沙星眼液點(diǎn)患眼，1滴/次，4次/d，連點(diǎn)3d。注藥當(dāng)日，手術(shù)室按內(nèi)眼手術(shù)要求進(jìn)行準(zhǔn)備，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉后，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，聚維酮碘點(diǎn)眼90s后0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊?？蛋匚髌兆詭ё⑸淦魑?.05mL(0.5mg)康柏西普(0.2mL/支，10mg/mL)于顳上方或鼻上方，距角鞏膜緣3.5～4mm處睫狀體平坦部先斜行，再垂直鞏膜面進(jìn)針并注藥，注射后干棉簽按壓30s，術(shù)后粗測(cè)視力及眼壓，涂氧氟沙星眼膏后，無(wú)菌敷料包蓋至次日。

1.2.3激光方法復(fù)方托吡卡胺眼液點(diǎn)患眼充分散瞳，鹽酸丙美卡因眼液行表面麻醉，于裂隙燈下借助于三面鏡或全視網(wǎng)膜鏡，采用LIGHLAS577眼科半導(dǎo)體激光治療儀行全視網(wǎng)膜激光光凝。激光參數(shù)：光斑直徑200～400μm，曝光時(shí)間0.2s，能量0.15～0.3W，最初采用較低功率并逐漸加大，視網(wǎng)膜光斑反應(yīng)強(qiáng)度以Ⅲ級(jí)為宜。全視網(wǎng)膜光凝約1000～3000個(gè)光斑，兩個(gè)光斑間隔為一個(gè)光斑直徑。激光避開(kāi)視盤(pán)邊緣及黃斑中心凹外一個(gè)視盤(pán)直徑之內(nèi)范圍。后極部光斑直徑300μm，黃斑血管弓附近光斑直徑200μm,周邊部光斑直徑400μm。激光術(shù)后給予雙氯芬酸鈉眼液點(diǎn)術(shù)眼，1滴/次，4次/d，連續(xù)點(diǎn)5d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)治療后，聯(lián)合治療組的各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)的房角及虹膜新生血管數(shù)量和眼壓、視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=154.992、92.519、82.374、30.696，均P<0.001)。在組間差異比較可以看出，聯(lián)合治療組開(kāi)始治療后各項(xiàng)治療迅速好轉(zhuǎn)，單純治療組在給予治療后數(shù)據(jù)改善程度不及聯(lián)合治療組，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=50.870、24.265、13.125、11.829，均P<0.001)。從各時(shí)間點(diǎn)看，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)治療前兩組間沒(méi)有差異，治療后1wk開(kāi)始，聯(lián)合治療組虹膜和房角的新生血管數(shù)量少于單純治療組，眼壓明顯下降，視力提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。交互作用分析顯示，康柏西普治療和房角新生血管變化具有交互效應(yīng)(F=35.969、41.507、5.318、17.615，均P<0.001)，即聯(lián)合應(yīng)用康柏西普對(duì)聯(lián)合治療組患者減少新生血管，提高視力和降低眼壓的效果好于單純治療組，見(jiàn)表1～4。

表1 兩組患者治療前后房角新生血管消退情況 分)

表2 兩組患者治療前后虹膜新生血管消退情況 分)

表3 兩組患者治療前后眼壓變化情況

表4 兩組患者治療前后視力變化情況

3討論

CRVO后數(shù)周至數(shù)月即可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管及虹膜新生血管導(dǎo)致NVG。NVG發(fā)展隱秘迅速，到晚期無(wú)法控制的高眼壓、眼痛，難以用藥物緩解[7]。CRVO視網(wǎng)膜大面積缺血缺氧，致使促血管生成因子(VEGF)大量合成釋放，這些VEGF在眼內(nèi)彌散，從玻璃體腔到眼前房，患眼房水中VEGF濃度可達(dá)正常人的40～100倍，快速引起新生血管產(chǎn)生，致前房角和虹膜產(chǎn)生新生血管及纖維結(jié)締組織增殖膜，最終阻塞房角引起房水引流不暢[3]，導(dǎo)致眼壓持續(xù)升高，視功能受損，嚴(yán)重者失明。亦有研究證實(shí)，VEGF水平升高與眼壓有明顯相關(guān)性[8]，故降低VEGF阻斷其作用，可能使眼壓降低。近來(lái)抗VEGF藥物在NVG治療方面取得一些進(jìn)展，但多為晚期病例，且需聯(lián)合手術(shù)治療[4-5，9]。有報(bào)道稱(chēng)如果能在NVG早期給予有效治療，NVG可以不做手術(shù)或僅使用藥物就能維持穩(wěn)定的眼壓[10]。為此我們聯(lián)合醫(yī)院體檢中心及信息科，為高血壓病史15a以上的患者進(jìn)行眼科檢查，提高CRVO繼發(fā)Ⅰ、Ⅱ期NVG患者的就診率并給予治療。

康柏西普是一種特效抗VEGF藥物，是利用CHO細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)產(chǎn)生IgG-Fc融合蛋白。核心區(qū)域是全人源化氨基酸序列，比天然單克隆抗體或受體與VEGF結(jié)合得更緊密，可以完全跨越視網(wǎng)膜，抑制VEGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生，可以延長(zhǎng)藥效維持時(shí)間。此外，還可以通過(guò)降低血管滲透性及減少新生血管活動(dòng)，促進(jìn)NVG虹膜及房角新生血管消退[11]，降低眼壓。雖然康柏西普抑制并消退新生血管作用顯著，但沒(méi)能改變視網(wǎng)膜缺氧狀況且藥效維持時(shí)間有限，不進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝新生血管會(huì)很快復(fù)發(fā)[7]，故CRVO繼發(fā)Ⅰ、Ⅱ期NVG的核心治療仍是要實(shí)行全視網(wǎng)膜光凝(PRP)[12]，治療CRVO亦可消退新生血管。PRP通過(guò)破壞視網(wǎng)膜赤道部及周邊部耗氧量極大的桿、椎細(xì)胞，降低視網(wǎng)膜耗氧量。同時(shí)視網(wǎng)膜激光斑瘢痕有利于脈絡(luò)膜的氧向視網(wǎng)膜彌散，從而改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)[13]。視網(wǎng)膜缺氧得以改善，有效減少VEGF釋放，阻止新生血管生成，且有利于已有新生血管消退，Kwon等[14]指出抗VEGF治療遠(yuǎn)期效果需要聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝等治療，故CRVO繼發(fā)Ⅰ、Ⅱ期NVG治療仍須PRP以保證遠(yuǎn)期療效，同時(shí)治療CRVO消退新生血管，因此PRP治療CRVO繼發(fā)Ⅰ、Ⅱ期NVG并且維持治療效果必不可少。

通過(guò)本案觀察我們可以看到，聯(lián)合治療組的各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)治療后均立即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，眼壓下降且新生血管減少，視力提高，自治療后1wk即開(kāi)始較單純治療組出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并持續(xù)維持。觀察9mo未出現(xiàn)需手術(shù)治療病例，治療效果好于以往報(bào)道[8，15],這與納入病例臨床分期均屬Ⅰ、Ⅱ期且及時(shí)復(fù)行康柏西普玻璃體腔注射及視網(wǎng)膜光凝治療有關(guān)，同時(shí)也不排除病例數(shù)尚少的原因。本案經(jīng)治療后視力也出現(xiàn)一定程度的升高，這與康柏西普消退PRP后黃斑水腫及對(duì)CRVO治療作用有關(guān)，但CRVO患者視功能損傷嚴(yán)重，視力提高幅度不大，組中也有視力不提高病例。聯(lián)合治療組在消退新生血管，降低眼壓方面治療效果明顯優(yōu)于單純治療組，且玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合PRP此治療方法易掌握，好操作，適宜廣大基層醫(yī)院開(kāi)展，能有效減輕疾病發(fā)展到晚期患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)通過(guò)此次研究我們看到為高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的眼科體檢，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教并建立長(zhǎng)期觀察隨訪檔案對(duì)CRVO繼發(fā)Ⅰ、Ⅱ期NVG的診療非常有幫助，是CRVO繼發(fā)NVG能早期在基層醫(yī)院得到有效控制的前提。

2王麗萍, 李捍民. 康柏西普聯(lián)合多種方法綜合治療新生血管性青光眼. 國(guó)際眼科雜志2017；17(2):332-334

6吳敏, 薛黎萍, 和丹, 等. 23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝和二期Ahmed引流閥植入治療新生血管性青光眼療效探討. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志2015；33(11)：1284-1287