邵諸君，紀(jì)曉倩，王 云

0引言

隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，越來越多的白內(nèi)障患者將接受白內(nèi)障手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道，我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)率在逐年增加[1-3]，白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備和技術(shù)也取得了飛速發(fā)展。目前白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)方式具有手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為白內(nèi)障手術(shù)的主流術(shù)式，尤其是對(duì)軟核及低齡白內(nèi)障患者，此手術(shù)方式更顯優(yōu)越。臨床上來自于基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)的一些硬核白內(nèi)障患者雖然可以通過超聲乳化手術(shù)方式獲得復(fù)明，但常常會(huì)出現(xiàn)一些術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，甚至需術(shù)中更改手術(shù)方式才能完成手術(shù)，術(shù)后難以達(dá)到理想的效果。這對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及心理帶來巨大挑戰(zhàn)，也給患者的身心帶來巨大的傷害。這就要求手術(shù)醫(yī)生需要學(xué)習(xí)及掌握其它白內(nèi)障手術(shù)方法。手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(manual small incision cataract surgery，MSICS)是一種比較常用的白內(nèi)障手術(shù)方法，對(duì)高齡及硬核白內(nèi)障患者，無需考慮術(shù)中釋放過多的超聲能量可能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成過度損傷。MSICS已經(jīng)開展多年，技術(shù)手段也在不斷完善。為減輕術(shù)后角膜散光度，學(xué)者們圍繞鞏膜隧道切口制作的大小、位置及隧道外切口形狀的變化研究較多[4-7]，較少研究鞏膜隧道的長(zhǎng)短、厚薄及內(nèi)切口形狀等對(duì)手術(shù)效果的影響。本研究比較MSICS兩種鞏膜隧道切口，改良了當(dāng)前普遍應(yīng)用的切口方式，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2017-02/2019-02本院硬核(參照Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ～Ⅴ級(jí))白內(nèi)障手術(shù)患者56例56眼。按手術(shù)方法的不同分為兩組：A組31眼，男17眼，女14眼，年齡69～91(平均81.19±5.29)歲，晶狀體Ⅳ級(jí)核23眼，Ⅴ級(jí)核8眼；B組25眼，男14眼，女11眼；年齡69～92(平均79.24±5.85)歲；晶狀體Ⅳ級(jí)核15眼，Ⅴ級(jí)核10眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，晶狀體核硬度分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)并完成術(shù)后隨診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜異常，晶狀體脫位、合并青光眼，B超顯示后鞏膜葡萄腫和玻璃體明顯混濁，既往糖尿病視網(wǎng)膜病變及眼底病變患者。兩組患者年齡、性別、晶狀體核硬度等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并同意實(shí)施，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者年齡和晶狀體核硬度分級(jí)比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者仰臥位，丙美卡因滴眼液術(shù)眼結(jié)膜囊表面麻醉3次，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，開瞼器開瞼，上直肌吊線，做上方以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，于上方角鞏膜緣后1.5mm做橫切口：A組做長(zhǎng)切口(約7～8mm)、長(zhǎng)隧道(中央5mm區(qū)長(zhǎng)3.5～4mm，兩側(cè)內(nèi)切口向側(cè)后外方延伸約1～1.5mm，使切口后層前端呈梯形)、厚鞏膜瓣(約2/3鞏膜厚)；B組做短切口(約5.5mm)、短隧道(長(zhǎng)3mm，內(nèi)切口規(guī)整齊平，呈線性)、常規(guī)厚度鞏膜瓣(約1/2鞏膜厚)。隧道內(nèi)切口的制作均在前房穿刺、黏彈劑充填前房及晶狀體前囊膜撕囊后制作，且撕囊口直徑為7mm左右。水分離晶狀體核使核的一側(cè)翹起出囊袋，黏彈劑于晶狀體核的前后包裹晶狀體核，輕輕旋轉(zhuǎn)晶狀體核，使核完全脫出晶狀體囊袋并位于虹膜前方。娩核：A組用三明治法一次娩出；B組用圈墊式雙手劈核法將核一分為二并分次娩出。抽吸晶狀體皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入一枚PMMA人工晶狀體(光學(xué)直徑5.5mm改良“C”襻)于囊袋內(nèi)，置換黏彈劑，檢查切口水密良好。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼遮蓋，安返病房。兩組病例均由同一名手術(shù)醫(yī)生主刀完成。

1.2.2術(shù)后觀察指標(biāo)比較術(shù)后第1d，1wk中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、最佳矯正視力(BCVA)；術(shù)后第1、3mo角膜散光度數(shù)、BCVA；比較術(shù)前與術(shù)后3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況。視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，CCT測(cè)量采用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀，角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查采用全自動(dòng)非接觸式角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀檢測(cè)，角膜散光數(shù)據(jù)采用全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測(cè)量，應(yīng)用Jaffe/Clayman矢量分析法計(jì)算手術(shù)源性散光。內(nèi)皮細(xì)胞損失率=(術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞密度均數(shù)-術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞密度均數(shù))/術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞密度均數(shù)。

2結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組患者BCVA比較術(shù)前兩組患者術(shù)眼BCVA均小于0.1。術(shù)后1d兩組患者術(shù)眼BCVA較術(shù)前均有不同程度的提高，兩組術(shù)后1d，1wk，1、3mo的BCVA≥0.5的術(shù)眼(A組77%、90%、94%和94%；B組32%、72%、88%和88%)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[β=-1.338，Exp(β)=0.262，P=0.009]。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，術(shù)后1d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-2.552，P<0.001)，術(shù)后1wk，1、3mo差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.846、0.034、0，均P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1d BCVA情況 眼

表3 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間BCVA(≥0.5)比較 眼(%)

2.2兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間CCT比較兩組患者手術(shù)前后CCT具有時(shí)間差異性和交互效應(yīng)(F時(shí)間=59.772，P時(shí)間<0.001；F組間×?xí)r間=8.794，P組間×?xí)r間=0.003)，組間顯示無差異(F組間=1.474，P組間=0.230)；LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：A組術(shù)前與術(shù)后1d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，術(shù)后1d與術(shù)后1wk差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，術(shù)前與術(shù)后1wk差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.166)。B組術(shù)前與術(shù)后1d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后1d與術(shù)后1wk差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，術(shù)前與術(shù)后1wk差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間CCT比較

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況比較術(shù)前兩組患者術(shù)眼角膜平均內(nèi)皮細(xì)胞面積(Savg)、內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，ECD)和六角形細(xì)胞(hexagonality，HG)比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。術(shù)后3mo兩組患者術(shù)眼Savg比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.634，P<0.05)。術(shù)后3mo兩組患者術(shù)眼ECD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.289，P<0.05)。兩組患者術(shù)眼術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞損失率分別為6.12%(A組)和14.22%(B組)。術(shù)后3mo兩組患者術(shù)眼角膜內(nèi)皮HG比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.731，P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況比較

2.4兩組患者術(shù)前及術(shù)后3mo術(shù)眼角膜散光度數(shù)比較術(shù)前兩組患者術(shù)眼角膜散光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.313，P>0.05)。術(shù)后3mo兩組患者術(shù)眼角膜散光度數(shù)和手術(shù)源性角膜散光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.930，P>0.05；t=1.571，P>0.05)。手術(shù)前后A組、B組散光度數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.245，P<0.001；t=-5.543，P<0.001)，見表6。

表6 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜散光度比較

3討論

國(guó)際社會(huì)對(duì)MSICS手術(shù)方式在白內(nèi)障防盲治盲領(lǐng)域發(fā)揮的作用一直較為重視。Bernhisel等[9]指出，MSICS的成本和效率優(yōu)勢(shì)支持其在解決全球性白內(nèi)障盲癥的持續(xù)重要作用。近幾十年來，MSICS得到了完善，總體結(jié)果與某些情況下的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相當(dāng)。Ruit等[10]指出，MSICS手術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的視力結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥是相似的。MSICS手術(shù)技巧稍微改進(jìn)一下可以減輕輕度散光。建議發(fā)達(dá)國(guó)家的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生也應(yīng)掌握這一手術(shù)技能，肯定了其對(duì)于手術(shù)轉(zhuǎn)換和處理復(fù)雜的白內(nèi)障病例這一技能的價(jià)值所在。Bourne等[11]比較了白內(nèi)障超聲乳化與非超聲乳化手術(shù)內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況，建議硬核白內(nèi)障患者選擇非超聲乳化手術(shù)方式可減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。MSICS手術(shù)方法的不同對(duì)術(shù)后效果影響較大，也可導(dǎo)致CCT的增加和術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞不同程度的損傷[12-13]，甚至?xí)l(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。

本研究比較了兩種鞏膜隧道切口在手法小切口硬核白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示兩組CCT均較術(shù)前增加。盡管A組術(shù)后第1d和1wk CCT更薄，但是，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組間CCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明B組比A組術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)稍大，兩組手術(shù)過程均無嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮機(jī)械性損傷，眼內(nèi)反應(yīng)性炎癥迅速消退后，影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的Na+-K+-ATP酶泵功能已經(jīng)部分恢復(fù)[14]。Goldenberg等[15]研究了16只MSICS術(shù)眼的CCT，顯示術(shù)后1wk，1mo較術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3mo較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明患者術(shù)后1mo CCT仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，CCT的恢復(fù)需1mo以上的時(shí)間，這與術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的恢復(fù)較慢有關(guān)。本研究?jī)山M術(shù)眼術(shù)后1wk CCT與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明本研究?jī)山M術(shù)眼CCT均較Goldenberg等報(bào)道的恢復(fù)快，可能與患者基本情況、手術(shù)醫(yī)生個(gè)人手術(shù)方法及術(shù)后用藥及護(hù)理等因素的不同相關(guān)。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)及密度等指標(biāo)受眼內(nèi)炎癥的影響[14,16]。本研究旨在統(tǒng)計(jì)比較術(shù)后最終角膜內(nèi)皮恢復(fù)程度及損失狀況，而非動(dòng)態(tài)觀察其狀況的變化趨勢(shì)，故術(shù)后未進(jìn)行早期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行檢測(cè)觀察，而是選擇了術(shù)后3mo觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞狀況。研究顯示，術(shù)后3mo兩組Savg和ECD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失程度更小(A組6.12%，B組14.22%)，且低于Kongsap[17]和Dhasmana等[13]報(bào)道的11.8%和8.05%。說明與B組相比，A組具有較輕的眼內(nèi)刺激及術(shù)后反應(yīng)性炎癥。這可能與術(shù)中未行劈核操作及抽吸皮質(zhì)時(shí)能夠保持較深和較穩(wěn)定的前房，從而能夠減少對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的直接機(jī)械性損傷及間接的炎癥損傷有關(guān)。據(jù)研究報(bào)道，角膜內(nèi)皮HG百分比下降反映了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)過程[13]。本研究顯示兩組角膜內(nèi)皮HG百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于樣本量過小或兩組患者內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)及損傷修復(fù)能力差別所致。

許多白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生追求更加微創(chuàng)的手術(shù)操作，甚至將鞏膜隧道外切口縮小至4mm或更小[18]，術(shù)中行多次劈核分次娩出，這無疑增加了術(shù)中損失虹膜、內(nèi)皮細(xì)胞及晶狀體后囊膜的風(fēng)險(xiǎn)，雖然手術(shù)能夠完成操作，往往患者術(shù)后短期內(nèi)角膜水腫嚴(yán)重，視力恢復(fù)較慢，甚至出現(xiàn)劈核、娩核困難，隧道切口撕裂，瞳孔縮小及虹膜損傷等眼內(nèi)并發(fā)癥[19]。本研究B組采用5.5mm常規(guī)切口，將晶狀體核一分為二分次娩出，其中有3例晶狀體核未能一次劈開，后將核旋轉(zhuǎn)角度后成功劈核，造成器械多次進(jìn)出前房，其中1例不慎將虹膜牽出造成輕度的虹膜根部離斷，造成不必要的眼內(nèi)損傷。A組將隧道切口擴(kuò)大至7～8mm后均能夠用三明治法一次將核娩出，無虹膜脫出及娩核困難等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了眼內(nèi)操作次數(shù)，從而降低了眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。劉海鳳等[20]研究高齡硬核白內(nèi)障小切口手術(shù)后，結(jié)果也顯示一次娩核的手術(shù)方法比劈核后分次娩出方法對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞和眼內(nèi)組織的損傷程度更小。

通常，MSICS的隧道切口制作成約1/3～1/2厚度的隧道外層鞏膜瓣[19,23]，其張力及抗?fàn)坷冃文芰^小，容易在眼內(nèi)壓的作用下造成切口前移，導(dǎo)致較大的術(shù)后角膜散光。約2/3厚度的隧道外層鞏膜瓣張力相對(duì)較大，在眼內(nèi)壓的作用下不會(huì)產(chǎn)生較明顯的切口前移現(xiàn)象，故對(duì)術(shù)后角膜散光的影響較小。本研究?jī)山M患者術(shù)后3mo角膜散光差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能的原因是A組切口隧道外層較厚的鞏膜瓣彌補(bǔ)了切口稍大引起的角膜散光。然而，較深的隧道容易導(dǎo)致制作鞏膜隧道切口時(shí)手術(shù)刀不慎過早進(jìn)入前房，導(dǎo)致虹膜脫出等術(shù)中并發(fā)癥，影響后續(xù)的手術(shù)操作，增加術(shù)中眼內(nèi)組織損傷和術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)不得不更換切口位置或在穿通部位附近另做一較薄的鞏膜瓣。這就需要術(shù)者要多加練習(xí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改變策略，方能做到熟練和穩(wěn)定。

總之，MSICS為一種較理想的白內(nèi)障手術(shù)方式，隧道切口的大小、位置、形狀以及鞏膜瓣的厚度等均會(huì)對(duì)術(shù)中操作及術(shù)后效果產(chǎn)生影響。針對(duì)硬核白內(nèi)障手術(shù)，我們仔細(xì)比較了兩種MSICS的切口制作方法，與短切口、短隧道、常規(guī)厚度鞏膜瓣、術(shù)中劈核的手術(shù)方式相比，長(zhǎng)切口、長(zhǎng)隧道、厚鞏膜瓣、術(shù)中不劈核的手術(shù)方法術(shù)中眼內(nèi)損傷更小，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，視力恢復(fù)更快。眼科手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一例白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式和手術(shù)切口，以期能達(dá)到理想的術(shù)后效果。

8夏彥, 潘曉平, 劉元元，等. 廣義估計(jì)方程在臨床試驗(yàn)重復(fù)測(cè)量資料中的應(yīng)用. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2005；32(5)：444-445