楊麗媛，劉冠邑，趙 凌

氟斑牙又稱氟牙癥或斑釉牙，是人體在牙發(fā)育和礦化過程中攝入氟量過高所致的特殊類型的釉質(zhì)發(fā)育不全，牙體組織發(fā)生不同程度的形態(tài)、顏色及質(zhì)地的改變[1]，有些氟斑牙表現(xiàn)出牙齒的黃色、黃褐色、褐色著色斑塊或條紋，影響患者的美觀及生活質(zhì)量[2-4]。氟斑牙的治療方法有很多，其中皓齒美白系統(tǒng)以其微創(chuàng)、治療效果較好在氟斑牙的治療中應(yīng)用較多[5]，但兩種皓齒美白治療方法治療氟斑牙著色斑的臨床效果比較目前尚未見報道，本研究針對皓齒品牌微研磨系統(tǒng)分別與兩種皓齒美白治療系統(tǒng)結(jié)合治療氟斑牙著色斑的臨床效果進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月—2019年6月于山東大學(xué)口腔醫(yī)院就診的氟斑牙患者20例，年齡16～30歲，平均年齡23歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①氟斑牙表面均有著色斑；②患者依從性良好；③美白區(qū)域無齲壞、無修復(fù)體或大塊充填體，如有楔狀缺損先行牙體治療；④美白區(qū)域牙齒牙髓活力正常；⑤平時無明顯牙齒敏感癥狀；⑥告知患者治療流程，患者同意治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度牙周炎或其他嚴(yán)重口腔疾??；②嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾??；③妊娠期或哺乳期婦女；④精神病患者或者無法配合者；⑤正在接受正畸治療者或戴有可摘式局部義齒者；⑥吸煙者；⑦之前做過漂白者。

1.2 主要設(shè)備及材料

Opalustre微研磨糊劑及Opal Cups研磨杯、Opalescence Boost診室高效美白藥物、10% Opalescence居家美白藥物、LC Block-Out間隙樹脂(Ultradent公司，美國)，真空熱成型吸注機(ERKODENT公司，英國)，佳能750D數(shù)碼相機(Canon，日本)。

1.3 比色方法

以CMYK色值表為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)常見的氟斑牙著色斑情況，選擇以Y為主要顏色，M、K為輔助色，按其含量多少，由淺至深排列的10個顏色(圖1)作為比色板[7]。

圖1 CMYK色值卡

囑患者端坐在牙科椅上，拍照記錄患者口內(nèi)情況，用CMYK色值卡與每顆牙著色最深處(齦緣以上1.5 mm內(nèi)的牙頸部除外)對比，確定與之相匹配的顏色。治療結(jié)束后，由同一醫(yī)師用同樣方法進(jìn)行比色。

1.4 實驗分組

將20例患者隨機分為A、B兩組(n=10)，A組納入牙齒148顆；B組納入牙齒146顆。A組：皓齒Opalustre微研磨糊劑配合Opal Cups研磨杯微研磨+Opalescence Boost診室高效美白藥物，B組：Opalustre微研磨糊劑配合Opal Cups研磨杯微研磨+Opalescence居家美白藥物一療程(約20 d)。

納入牙齒根據(jù)比色值，將按著色深淺分為3組。輕度組：比色在1～4色階范圍內(nèi)(淺黃色)；中度組：比色在5～7色階范圍內(nèi)(黃色、橘黃色)；重度組：比色在8～10色階范圍內(nèi)(黃褐色、咖啡色)。A、B兩組納入牙齒情況見表1，兩組樣本方差齊，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 A、B兩組納入的牙齒情況

1.5 治療方法

兩組患者常規(guī)術(shù)前檢查，與患者進(jìn)行溝通、知情同意，拍照、比色。對牙齒表面色斑進(jìn)行微研磨，對要進(jìn)行微研磨的患牙上橡皮障隔離，按照微研磨套裝的使用說明，在低速手機上安裝Opal Cups研磨杯，將Opalustre微研磨糊劑置于牙齒表面，研磨刷緊貼牙面并有下壓的力量，進(jìn)行間斷研磨，每次研磨1 min，累計研磨次數(shù)不可超過5次。研磨后拋光杯進(jìn)行牙面拋光，研磨結(jié)束用大量清水沖洗。

A組患者2 d后進(jìn)行診室美白，診室美白前佩戴皓齒脫敏凝膠托盤，常規(guī)上開口器及擋舌板，干燥鄰間隙及牙齦乳頭，放置屏障樹脂并光固化，在需要美白的牙齒唇頰側(cè)涂布皓齒Opalescence Boost診室高效美白藥物，不累及切端及咬合面，20 min后擦除美白劑，清理牙面。重復(fù)上述操作，完成第二遍，大量清水沖洗，診室美白結(jié)束。拍照，比色。典型病例見圖2。

A：美白前；B：微研磨+診室美白后

B組患者制取藻酸鹽印模并灌注超硬石膏模型，使用LC Block-Out間隙樹脂在石膏模型牙齒唇頰側(cè)面距離齦緣1.0～1.5 mm涂0.5 mm厚的間隙樹脂，以作為儲藥空間。不延伸至所美白牙齒的切端或咬合面。把模型放在真空壓膜機上加熱膜片，下沉至3 cm左右時將其負(fù)吸在模型上，冷卻，沿齦緣形態(tài)剪成扇貝形，在模型上復(fù)位。微研磨后2 d指導(dǎo)患者睡前將濃度10% Opalescence家庭美白藥物置于儲藥空間，清潔口腔后佩戴，夜間佩戴8 h，次日早晨摘下，連續(xù)佩戴一療程(約20 d)后復(fù)診。在使用期間注意避免食用色素重的食物，避免冷熱刺激，一療程結(jié)束后復(fù)診。典型病例見圖3。

A：美白前；B：微研磨+家庭美白后

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 牙齒漂白效果評價 治療效果分為顯效： 脫色效果跨越4個或4個以上色階者或顏色完全消失者；有效：脫色效果跨越2～3個色階者；無效：脫色效果為1個色階或無變化者[7]，分別記錄每組顯效、有效、無效的牙齒顆數(shù)。

1.6.2 牙齒敏感程度 診室及家庭美白術(shù)后即刻、術(shù)后1周牙齒敏感程度用數(shù)字化疼痛評判法(VAS)記錄，敏感度數(shù)值1～3為輕度敏感，4～7為中度敏感，8～10為重度敏感[8]。分別記錄患者美白結(jié)束后的敏感例數(shù)及敏感持續(xù)時間。

1.6.3 患者滿意度調(diào)查 在治療結(jié)束后請患者結(jié)合對治療過程的感受及治療效果進(jìn)行滿意程度打分，采用5分制，最低分為1分，最高分為5分。分?jǐn)?shù)越高，表示滿意程度越高[9]。

1.7 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0軟件包對美白前后效果及敏感程度進(jìn)行Fisher確切概率分析，滿意度采用非參數(shù)檢驗中的兩個獨立樣本進(jìn)行對比，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 治療后效果比較

兩種方法治療后的牙齒效果統(tǒng)計見表2，A組總有效率為88.5%，B組的總有效率為95.2%，兩組之間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.026<0.05)。

表2 治療后各組美白療效統(tǒng)計

2.2 敏感程度及敏感持續(xù)時間對比

A、B兩組治療后即刻及治療結(jié)束后1周的敏感程度見表3，術(shù)后即刻兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.037<0.05)，治療后1周兩組之間無顯著差異(P=0.500>0.05)。

表3 治療后即刻及術(shù)后1周的敏感程度對比

A組平均敏感時間為(3.80±2.44)d，B組敏感時間為(4.60±3.72)d，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.576>0.05)。

2.3 患者滿意度比較

患者滿意度調(diào)查顯示，A組的平均滿意程度為3.00±0.82，B組平均滿意度為3.40±0.52，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.207>0.05)。

3 討 論

氟斑牙的形成是人體在牙釉質(zhì)形成期間攝入過量的氟，導(dǎo)致成釉細(xì)胞變形和剝離，造成釉質(zhì)礦化異常[10]，形成形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常的牙釉質(zhì)。氟牙癥表層釉質(zhì)呈多孔性，萌出后礦化不全區(qū)釉基質(zhì)遇光發(fā)生化學(xué)變化或外來色素滲入導(dǎo)致不同程度著色，本研究針對的是氟斑牙著色斑進(jìn)行美白藥物治療。

由于氟斑牙表面常呈現(xiàn)出著色斑，臨床上常用的Vita比色板難以涵蓋氟斑牙的常見著色[11]，本研究采用CMYK比色表[7]，基本上能涵蓋氟斑牙常見的著色，易于獲取，適用于氟斑牙的比色。此外，由于氟斑牙在同一患者口內(nèi)不同牙齒上的著色也有差異，因此本研究對每一顆納入的牙齒進(jìn)行了比色記錄，能夠比較準(zhǔn)確地反映治療效果。

氟斑牙的治療方法有漂白脫色、激光治療[12]以及修復(fù)治療如樹脂貼面、瓷貼面、冠修復(fù)[13]等，貼面及冠修復(fù)方法效果顯著，但存在價格較高、磨牙量較多的缺點；單純藥物脫色治療微創(chuàng)且價格較低，但效果不好預(yù)期。目前臨床上應(yīng)用的皓齒微研磨配合皓齒藥物美白治療氟斑牙效果較傳統(tǒng)的藥物漂白有明顯的改善。

皓齒微研磨配合藥物美白治療氟斑牙的方法是先采用Opalustre微研磨糊劑對牙釉質(zhì)表面進(jìn)行微研磨，再配合美白藥物進(jìn)行牙齒漂白。Opalustre微研磨糊劑含6.6%的鹽酸和碳化硅微顆粒，采用輕微機械打磨和化學(xué)作用相結(jié)合的原理，能夠快速去除少于0.2 mm深度的白色礦化或棕色著色牙釉質(zhì)，一方面可去除著色釉質(zhì)并平整釉質(zhì)表面，另一方面可打開釉質(zhì)通道，有利于后續(xù)美白藥物進(jìn)入，發(fā)揮更好的美白作用[14]。

本研究結(jié)果顯示診室美白和家庭美白對去除氟斑牙著色斑均有一定的效果，皓齒Opalescence Boost診室美白藥物含40%過氧化氫凝膠，濃度高，美白成分迅速作用于牙體，起到淡化著色斑的作用[15]，作用時間短，節(jié)省時間，但操作時應(yīng)注意軟組織的保護(hù)，防止灼傷。而微研磨+皓齒Opalescence家庭美白藥物的主要有效成分是10%過氧化脲，有持續(xù)緩釋效果，作用時間長，發(fā)揮效果充分且深入，對于氟斑牙的美白效果更好，優(yōu)于診室美白。而且由于濃度較低，不會灼傷軟組織。

牙齒敏感是氟斑牙漂白過程中最常見的不良反應(yīng)[16-18]，原因與氟斑牙表層釉質(zhì)多孔性及礦化不全有關(guān)[19]，本研究使用皓齒微研磨+診室美白套裝的患者在治療前使用脫敏托盤脫敏，但其敏感程度仍重于家庭美白，有些出現(xiàn)明顯的敏感或一過性間斷性疼痛感，個別患者需要使用藥物[20]，提示診室美白要掌握適應(yīng)證，對于牙齒表面有明顯缺損或牙齒本身有敏感的患者，謹(jǐn)慎使用診室美白。家庭美白組由于其濃度較低，出現(xiàn)的敏感程度較輕，在可以忍受的范圍內(nèi)，兩種美白方法基本所有患者持續(xù)一段時間后敏感癥狀會消失。

本研究結(jié)果表明兩種皓齒美白方法治療氟斑牙著色斑在短時間內(nèi)均有臨床效果，尤其是微研磨+家庭美白的效果更佳，術(shù)后敏感程度更輕。但由于牙齒色素沉著于牙齒的位置深淺不一，著色的程度不同，再加上本研究樣本量較小，遠(yuǎn)期效果如何，還有待于進(jìn)一步的追蹤觀察。