葛云萍，王薇，李爭艷

（濟源市中心血站，河南 濟源459000）

隨著血液免疫學、血型學、輸血相關(guān)病毒學的發(fā)展，輸血醫(yī)學已日趨安全，從既往的輸全血治療轉(zhuǎn)變?yōu)槌煞盅妮斎?，在提高輸血療效的同時，顯著減少了輸血的副反應[1]。 隨著各種新型技術(shù)的出現(xiàn)，如不規(guī)則抗體檢測、血栓彈力圖檢查等，既往的替補性輸血也已向治療性輸血轉(zhuǎn)變,為廣大血液疾病患者帶來切實的臨床效益[2,3]。 但盡管如此，輸血治療過程中的安全性問題仍是醫(yī)患共同關(guān)注的重大問題，如何確保輸血治療的安全性，對提高輸血效果、減少患者二次損害、促進良性預后意義重大[4]。 不規(guī)則抗體篩查可以幫助醫(yī)務工作者了解患者不同血型抗體, 為患者選擇合適的血液類型輸注,有效規(guī)避不良反應，提高手術(shù)安全性[5]。 血栓彈力圖檢測可對機體凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)進行動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測，幫助醫(yī)務工作者為患者設定針對性、個性化輸血方案，這對提高提高輸血效果及輸血質(zhì)量極為關(guān)鍵[6,7]。目前臨床多關(guān)于探究不規(guī)則抗體及血栓彈力圖單獨應用于輸血治療的指導，對于兩者聯(lián)合應用價值的相關(guān)研究較少。 鑒于此，本研究回顧性分析我院近年來符合條件的需要接受輸血治療的血液病患者病歷資料,旨在分析不規(guī)則抗體與血栓彈力圖聯(lián)合檢測指導血液病患者輸血治療的價值，以指導臨床。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象 本次研究設計方法與研究目的均嚴格遵循醫(yī)學倫理相關(guān)規(guī)定,在整理患者病歷資料前，均取得患者及監(jiān)護人的同意。 回顧性分析，采集我院2016 年3 月至2020 年3 月期間需要接受輸血治療的血液病患者的病歷資料,納入患者滿足下列條件：⑴納入：血液病患者滿足《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第五次修訂版）》[8]中相關(guān)診斷；入組患者均接受不規(guī)則抗體篩查與血栓彈力圖檢測，且篩查、檢測結(jié)果資料均完整;患者輸血資料與治療資料均保存完善。 ⑵排除：合并感染性疾病、活動性結(jié)核等疾??；合并臟器功能衰竭的患者；一直口服抗凝藥物治療的患者。

1.2 一般資料 本次研究最終納入15250 例血液病患者，其中男6563 例，女8687 例；年齡16~60歲;平均29.35±8.23 歲;病程3~25 個月,平均14.25±2.15 個月；急性生理和慢性健康狀況（Acute Physiological and Chronic Health Score II，APACHE Ⅱ）[9]評分18~30 分，平均24.25±2.08 分。

1.3 方法 全部患者均接受不規(guī)則抗體篩查與血栓彈力圖檢測。

1.3.1 不規(guī)則抗體篩查方法

1.3.1.1 儀器與試劑 各儀器及其配套試劑提供商見表1。

表1 各儀器及其配套試劑提供商家

1.3.1.2 不規(guī)則抗體篩查與鑒定具體方法[10]利用全自動血型配血儀對入組患者血標本進行不規(guī)則抗體篩查,不規(guī)則抗體篩查陽性的血標本采用抗球蛋白試管法與鹽水法進一步鑒定抗體,所有操作步驟均參照文獻及相關(guān)說明書進行。

1.3.2 血栓彈力圖檢測方法

1.3.2.1 血栓彈力圖檢測主要儀器與試劑 血栓彈力圖分析儀（HAEMONETICS CORPORATION，USA，型號：5000TEG）及其配套試劑，全自動分析儀XE-2100；STAGO-COMPACT 血凝儀。

1.3.2.2 血栓彈力圖檢測方法 采集3ml 肘靜脈血,在37℃環(huán)境下, 利用血栓彈力圖分析儀5000TEG檢測,檢測方法均由專業(yè)人員參照相關(guān)說明術(shù)并在嚴格質(zhì)控下完成。 血栓彈力圖各指標參考值：凝血酶原時間:11~15s，纖維蛋白原：2~4g/L，國際標準化比值0.80~1.50； 參數(shù)凝血反應時間 （R 值）：5~10min，R 值＜5min 表明血液呈高凝狀態(tài)，R 值＞10表明凝血因子缺乏；凝固時間（K 值）：1~3min，K＜1min 表明纖維蛋白原高凝亢進，K＞3min 表明纖維蛋白原高凝不足；最大振幅（Maximum amplitude，MA）：50~70mm，MA＜50mm，表明凝血因子缺乏，存在出血風險；MA＞70mm 表明血液呈高凝狀態(tài)；凝血綜合指數(shù)（Coagulation composite index，CI）：-3~3，CI＜-3 表明血液呈低凝狀態(tài)，CI＞3 表明血液呈高凝狀態(tài)。 所有操作均嚴格按照說明書且在嚴格指控下完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不規(guī)則抗體篩查及分布情況 納入的15250例患者經(jīng)不規(guī)則抗體篩查共檢出抗篩陽性標本104 例，陽性率0.68%（104/15250），檢出的不規(guī)則抗 體 中 主 要 包 括Rh、Lewis、MNS、Diego、Kidd、Duffy 血型系統(tǒng)，自身抗體19 例，混合抗體（抗-C+IgG 抗-D/抗-c+IgG 抗-E）4 例。 見表2。

表2 104 例不規(guī)則抗體篩查陽性患者抗體分布情況

2.2 血栓彈力圖檢查結(jié)果 納入的15250 例血液病患者經(jīng)血栓彈力圖檢查，R 值凝血因子活性高的患者4683 例，K 值提示Fg 活性低的患者4248 例，MA 值提示血小板活性高的患者5882 例，CI 值提示整體呈低凝狀態(tài)的患者4684 例。 見表3。

2.3 輸血不良反應情況 入組的15250 例血液病患者在接受不規(guī)則抗體與血栓彈力圖檢測后均接受針對性的輸血治療,其中出現(xiàn)血小板功能異常者12 例，發(fā)生率為0.08%（12/15250）；出現(xiàn)血栓8 例，發(fā)生率為0.05%（8/15250），溶血反應2 例，發(fā)生率為0.01%（2/15250）。

表3 血栓彈力圖檢查結(jié)果分布情況

3 討論

目前主要依靠血常規(guī)檢查與凝血功能等實驗室檢查結(jié)果來決定患者是否需要血液輸入治療，但研究表明，患者個體間存在差異，單純依賴實驗室相關(guān)凝血、血常規(guī)等檢查結(jié)果指導輸血治療，有一定不足，且血常規(guī)及凝血等實驗室檢查，只能顯示患者凝血瀑布級聯(lián)中的部分情況,無法正確指導評估患者的凝血平衡狀態(tài)[11]。鑒于此，探尋科學、高效的方法指導臨床充分認識個體血液溶解劑凝固系統(tǒng)，對指導輸血治療順利進行、提高輸血安全性意義重大。

本研究結(jié)果顯示,納入的15250 例患者經(jīng)不規(guī)則抗體篩查, 檢出的不規(guī)則抗體中主要包括Rh、Lewis、MNS、Diego、Kidd、Duffy 血型系統(tǒng), 其中Rh血型系統(tǒng)占比較多。 Rh 系統(tǒng)是主要的引起新生兒溶血反應及遲發(fā)性溶血性出血的不規(guī)則抗體，對此,我國已經(jīng)將D 抗原作為常規(guī)的血型篩查項目之一，且針對Rh 陰性患者輸血史給予同血型輸血治療, 并以此降低臨床抗-D 造成的不良輸血反應發(fā)生率[12]。 本次研究發(fā)現(xiàn)，在全部Rh 血型系統(tǒng)中抗-E 檢出率為29.81%,出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是因為目前臨床尚未將抗-E 列入常規(guī)血液檢查項目中，故抗-E 檢出率較高，該結(jié)果也提示臨床應加強對不規(guī)則抗體的關(guān)注與檢測；另外，對于條件較好的醫(yī)療機構(gòu)，還應加強抗-Ce、抗-C、抗-cE 等抗原的檢測,以提高輸血制品選擇的適合性及輸血治療的成功率與安全性[13]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)MNS 系統(tǒng)中抗-M 檢出率較高，抗-M 屬于天然抗體，在4℃環(huán)境下活性最強,當患者在低溫麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)治療時，抗-M 能夠有效激活補體，增加患者在4~20℃的環(huán)境下溶血反應發(fā)生風險[14]。綜上,不難發(fā)現(xiàn)血液病患者擬輸血治療前實施不規(guī)則抗體檢測具有如下優(yōu)勢:⑴能夠幫助醫(yī)務工作者了解患者的抗體分布特征,及時為患者匹配針對性的且合理的血液治療；⑵利于指導稀有血型的血液儲備，對減輕輸血不良反應,保障輸血安全意義重大[15]。 上述結(jié)果也提示臨床,若醫(yī)院條件允許,應將Rh、Lewis、MNS、Diego 等血型系統(tǒng)納入常規(guī)血液檢查項目中，這對血液匹配與輸注具有重要指導意義， 還能減少不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，減少溶血、出血等不良反應發(fā)生，保障輸血安全。

但是不規(guī)則抗體篩查陰性并不能說明患者不含有不規(guī)則抗體, 針對一些低頻抗原所對應的抗體,現(xiàn)階段還不能檢出，再加上血站條件限制，檢測技術(shù)有限,并不能完全規(guī)避因其他原因如凝血功能異常造成的輸血不良反應,因此僅僅依靠不規(guī)則抗體篩查結(jié)果并不能完全杜絕輸血不良反應,輸血安全性風險仍存在[16]。所以在進行不規(guī)則抗體檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他技術(shù)評估輸血患者的凝血功能，來指導輸血治療尤為必要,是指導輸血患者針對性的個性化輸血治療方案制定的關(guān)鍵,更能精準化進行輸血治療。 血栓彈力圖檢查可監(jiān)測個體整個凝血過程，如血小板功能、凝血因子、纖溶等，通過檢測反應時間、最大振幅等指標值可以較好反應患者凝血功能，檢測敏感性較高，可以為醫(yī)務工作者提供全面且相對明確的血液系統(tǒng)凝固、溶解過程[17,18]。血液疾病的治療, 既往只關(guān)注患者是否有出血風險, 對于患者高凝狀態(tài)的關(guān)注度缺少合理管理，而血栓彈力圖檢測可分析患者各階段凝血系統(tǒng)是否平衡。 本研究結(jié)果顯示，R 值凝血因子活性高的患者4683 例，K 值提示Fg 活性低的患者4248 例，MA 值提示血小板活性高的患者5882 例。 當R 值出現(xiàn)異常時,應考慮機體凝血因子的活性，可考慮為患者補充新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物，這樣可以顯著降低臨床血液病患者發(fā)生出血、溶血等風險。 本研究將不規(guī)則抗體篩查與血栓彈力圖檢查聯(lián)合用于指導醫(yī)院血液病患者的輸血治療，結(jié)果顯示，全部15250 患者中發(fā)生血小板功能異常、血栓、溶血等幾率較低，提示針對血液病患者的輸血治療中,采用不規(guī)則抗體篩查與血栓彈力圖檢查聯(lián)合指導，利于提高輸血的安全性。 這可能與血栓彈力圖檢測的如下優(yōu)勢有關(guān)： ⑴血栓彈力圖檢測快速、合理，可在15min 內(nèi)對患者凝血系統(tǒng)給出動態(tài)結(jié)果，在短時間內(nèi)指導輸血，提高輸血治療的及時性;⑵血栓彈力圖系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)務工作者更加了解個體凝血狀況，指導合理、有效的血制品輸注,減少盲目輸血發(fā)生，避免血制品資源浪費，大大提高了血制品使用的安全性及合理性， 進而增加輸血治療整體獲益[19,20]。

綜上所述，血液病患者輸血治療前，經(jīng)不規(guī)則抗體篩查聯(lián)合血栓彈力圖檢查,可以有效指導臨床醫(yī)師根據(jù)患者個體情況針對性選擇輸血治療方案，利于提高輸血安全性，減少因輸血帶來的血小板功能異常、出血等不良反應，臨床應用價值高。