崔志軍

（滑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科，河南 滑縣456400）

顱內(nèi)感染是腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH） 患者術(shù)后最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染，可嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，顱內(nèi)感染類(lèi)型多樣，絕大多數(shù)患者不具備典型臨床特征，臨床確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，其中腦脊液病原學(xué)培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)， 但因其陽(yáng)性率較低、培養(yǎng)周期長(zhǎng)和假陽(yáng)性率較高等缺點(diǎn)，使得臨床應(yīng)用具有一定的局限性[1]。 因此，尋找積極有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)ICH 術(shù)后顱內(nèi)感染的早期診斷和預(yù)后評(píng)估具有十分重要的意義。 研究發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）測(cè)定可用于ICH 術(shù)后伴發(fā)顱內(nèi)感染的診斷及預(yù)后評(píng)估[2,3]，但關(guān)于ICH 術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）中PCT 和NSE 水平的變化及其臨床意義研究的報(bào)道甚少。 故本研究檢測(cè)ICH 術(shù)后顱內(nèi)感染患者血清和CSF 中PCT 和NSE 水平的變化，旨在為ICH 術(shù)后顱內(nèi)感染的診治提供評(píng)估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月-2018 年9 月于我院神經(jīng)外科診治的165 例腦出血手術(shù)患者作為試驗(yàn)對(duì)象。 顱內(nèi)感染按照我國(guó)衛(wèi)生部制定《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)( 試行) 》[4]中顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷術(shù)后顱內(nèi)感染患者50 例作為感染組，其中男性29例，女性21 例，平均年齡（54.12±10.86）歲，手術(shù)時(shí)間（162.75±32.14）min，出血量（49.05±13.17）mL。術(shù)后不伴發(fā)顱內(nèi)感染患者115 例作為非感染組，其中男性69 例，女性46 例,年齡（53.65±11.07）歲，手術(shù)時(shí)間（163.61±30.34）min，出血量（47.21±14.08）mL。 兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間和出血量等基礎(chǔ)資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≧18 歲；⑵有腦出血手術(shù)指征；⑶行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療；⑷手術(shù)前無(wú)感染。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前合并肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等其他部位感染者；⑵合并有瞳孔散大者；⑶患有腦部惡性腫瘤和腦疝晚期者； ⑷伴有認(rèn)知障礙和精神系統(tǒng)疾病者；⑸免疫系統(tǒng)缺陷、血液系統(tǒng)疾病和心肝腎功能異常者。

1.2 研究方法 所有試驗(yàn)對(duì)象于術(shù)后行腰椎穿刺術(shù)采集4mLCSF 置于2 管無(wú)菌管中，其中1 管進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢測(cè)，1 管置于離心機(jī)3000r/min 離心5min,取沉渣進(jìn)行腦脊液微生物培養(yǎng)及鑒定和取上清進(jìn)行PCT 和NSE 檢測(cè)。 感染組患者予以適當(dāng)?shù)目垢腥局委? 周后, 再次采集CSF 進(jìn)行PCT 和NSE 檢測(cè)。 采集無(wú)感染組患者和抗感染治療前后感染組患者肘部靜脈血3mL 置于真空采血管中，3000r/min 離心10min 后，取上清進(jìn)行PCT 和NSE檢測(cè)。 病原菌培養(yǎng)及鑒定采用法國(guó)梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，PCT 檢測(cè)使用法國(guó)梅里埃公司VIDAS 全自動(dòng)免疫分析儀，NSE 檢測(cè)采用ELISA 法,試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。 統(tǒng)計(jì)感染組患者CSF 培養(yǎng)病原菌分布及百分比,按照細(xì)菌性顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]將感染組分為非細(xì)菌性感染亞組和細(xì)菌性感染亞組,比較兩亞組患者腦脊液和血清NSE 和PCT 水平的差異以及比較抗感染治療前后感染組存活亞組和死亡亞組患者腦脊液和血清NSE 和PCT 水平的差異。

1.3 顱內(nèi)感染程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]輕度感染：腦脊液輕度渾濁，腦脊液白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)＜500×106/L；中度感染：腦脊液中度渾濁，腦脊液WBC 計(jì)數(shù)在500×106/L； 重度感染： 腦脊液重度渾濁， 腦脊液WBC 計(jì)數(shù)＞500×106/L。 比較不同感染程度患者腦脊液和血清NSE 和PCT 水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布資料比較使用students，t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布資料比較使用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較使用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者CSF 培養(yǎng)病原菌分布及百分比分析 50 例ICH 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者CSF 培養(yǎng)共分離出病原菌56 株, 其中革蘭陽(yáng)性菌占46.43%（26/56）, 革蘭陰性菌占33.93%（19/56）, 真菌占19.64%（11/56）。 革蘭陽(yáng)性菌中以其他凝固酶陰性葡萄球菌最多（12.5%，7/56），革蘭陰性菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌最多（14.29%，8/56），真菌中以白色念珠菌分布最多（10.71%，6/56），見(jiàn)表1。

表1 感染組患者CSF 培養(yǎng)病原菌分布及百分比分析

2.2 感染組和非感染組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平比較 感染組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平較非感染組明顯升高， 細(xì)菌感染亞組血清和腦脊液PCT、NSE 高于非細(xì)菌感染亞組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同感染程度患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平比較 感染組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平升高趨勢(shì)：輕度感染組>中度感染組>重度感染組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 血清和腦脊液PCT、NSE 水平與ICH 術(shù)后顱內(nèi)感染患者預(yù)后相關(guān)性分析 50 例ICH 術(shù)后顱內(nèi)感染患者經(jīng)抗感染治療4 周內(nèi)有7 例死亡，43 例存活。 存活亞組患者在治療前和治療1 周后血清和腦脊液PCT、NSE 水平明顯低于死亡亞組 （P<0.05）； 存活亞組患者抗感染治療后血清和腦脊液PCT、NSE 水平較治療前顯著下降（P<0.05），而死亡亞組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表2 感染組和非感染組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平比較(x±s)

表3 不同感染程度患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平比較(x±s)

表4 抗感染治療前后感染組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平比較(x±s)

3 討論

隨著人們生活水平的提高,不良生活方式和生活習(xí)慣常引起高血壓、 高血脂和高血糖疾病的發(fā)生,導(dǎo)致腦血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致ICH[6,7]。 ICH 患者可采用微創(chuàng)或者開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行血腫清除治療,顱內(nèi)感染是ICH 患者術(shù)后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致ICH 術(shù)后死亡的主要原因[8]，故尋找快速有效的顱內(nèi)感染診治指標(biāo)是臨床亟待解決的課題。

PCT 為第11 號(hào)染色體基因編碼的含116 個(gè)氨基酸的活性糖蛋白，當(dāng)機(jī)體收到炎癥、創(chuàng)傷等刺激時(shí)，PCT 大量分泌釋放進(jìn)入血循環(huán), 是細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染鑒別診斷的生物學(xué)指標(biāo),同時(shí)常用于評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估[9,10]。NSE為一種神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志物,存在于中樞或外周神經(jīng)元胞體、軸突、樹(shù)突胞質(zhì)中的特異蛋白。正常情況下,腦脊液中NSE 水平較低,當(dāng)發(fā)生缺氧、外傷和炎癥時(shí)，NSE 水平升高。 當(dāng)腦實(shí)質(zhì)受損時(shí)，NSE 通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液,從而導(dǎo)致血液中NSE 水平的升高[11,12]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染組患者血清和腦脊液PCT、NSE 水平較非感染組明顯升高, 說(shuō)明血清和腦脊液PCT 和NSE 檢測(cè)對(duì)ICH 患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染具有診斷價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICH 患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的主要病原菌是革蘭陽(yáng)性菌,包括其他凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和糞腸球菌等,以其他凝固酶陰性葡萄球菌分布最多。 依照顱內(nèi)感染病原菌的不同將感染組患者分為非細(xì)菌感染亞組和細(xì)菌感染亞組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染亞組血清和腦脊液PCT、NSE 高于非細(xì)菌感染亞組,存活亞組患者在治療前和治療1 周后血清和腦脊液PCT、NSE 水平明顯低于死亡亞組，存活亞組患者抗感染治療后血清和腦脊液PCT、NSE水平較治療前顯著下降,這一結(jié)果血清PCT 在ICH患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染中的變化與郭俊[13]、 張冬惠等[8]的研究結(jié)果一致，而血清和腦脊液NSE 以及腦脊液PCT 水平的變化在ICH 患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染中的變化，為我們首次報(bào)道。

PCT 濃度通常隨著感染的加重而呈升高趨勢(shì)，可反映炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重性和活躍程度[14]。NSE 濃度可隨著神經(jīng)細(xì)胞損傷和顱內(nèi)炎癥反應(yīng)的加重而升高， 可反映顱內(nèi)感染和神經(jīng)細(xì)胞損傷的嚴(yán)重性[15]。本研究結(jié)果顯示，血清和腦脊液PCT、NSE 隨著感染程度的增加而升高, 說(shuō)明檢測(cè)血清和腦脊液PCT、NSE 對(duì)評(píng)估ICH 患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的嚴(yán)重程度具有重要的臨床意義。

綜上所述, 血清和腦脊液PCT、NSE 是反映ICH 患者術(shù)后顱內(nèi)感染的敏感指標(biāo)，對(duì)顱內(nèi)感染的診斷、 病情嚴(yán)重程度評(píng)估和預(yù)后具有臨床應(yīng)用價(jià)值。