李開(kāi)敏

（黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州450003）

妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的妊娠期肝臟疾病，其病因?qū)W和致病機(jī)理涉及多重因素，研究證實(shí)環(huán)境因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、激素變化以及遺傳變異均與ICP 有關(guān)[1]。ICP 的常見(jiàn)表現(xiàn)為孕期第二、三個(gè)月皮膚瘙癢伴隨血清轉(zhuǎn)氨酶升高和（或） TBA水平升高[2]。 ICP 與妊娠期其他諸如急性脂肪肝和子癇前期等疾病在某些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果類(lèi)似。 分娩后48h 內(nèi)ICP 的癥狀可消退，2~8 周異常的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可恢復(fù)正常[3]。 其中膽汁酸水平可影響妊娠結(jié)局，且與早產(chǎn)、羊水污染以及胎兒宮內(nèi)死亡等風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)[4]。 目前，依賴(lài)超聲波、胎心監(jiān)護(hù)儀等均無(wú)法診斷ICP 孕婦胎兒妊娠結(jié)局,且亦無(wú)良好的血清學(xué)標(biāo)志物以供選擇。 新近研究發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例（NLR）、血小板和淋巴細(xì)胞比例（PLR）、血小板體積（MPV）及紅細(xì)胞分布寬度（RDW）等血液學(xué)炎癥標(biāo)志物在自身免疫性疾病和腫瘤中的診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值， 但其在ICP中的研究甚少[5]。炎癥是ICP 發(fā)病重要機(jī)制,近期有研究報(bào)道NLR 在ICP 中的診斷價(jià)值，但關(guān)于PLR、MPV 和RDW 在ICP 中變化尚不清楚。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014 年5 月到2018年4 月間于本院分娩且明確診斷為ICP 的婦女。診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦TBA 水平≥10μmol/L 且伴隨無(wú)法用其他情況解釋的皮膚瘙癢的癥狀時(shí)可被診斷為ICP[6]。本研究共納入161 名妊娠女性,排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整、胎兒先天性畸形、多胎妊娠、存在慢性或急性肝臟疾病以及HELLP 綜合癥（hemolysis,elevated liver enzymes and low platelet syndrome,HELLP）。 共計(jì)103 例符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的單胎妊娠女性被納入研究。 依據(jù)TBA 水平將ICP 患者分為兩組：輕度（＜40μmol/L，n=58）以及重度（≥40μmol/L，n=45）[7]。 對(duì)照組選取同期年齡匹配的單胎妊娠健康女性，其選取同樣遵循上述排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本采集及處理 抽取入院當(dāng)日清晨空腹靜脈血6ml，其中3ml 分裝至干燥管，3000rmp 10min離心分離血清。 日立7600 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TBA 水平，保證檢測(cè)前室內(nèi)質(zhì)控在控，儀器處于正常運(yùn)行狀態(tài)。 另3ml 分裝至EDTA-K2 抗凝管中，血細(xì)胞分析儀邁瑞5800 計(jì)數(shù)各類(lèi)血細(xì)胞絕對(duì)值。并依據(jù)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等的絕對(duì)計(jì)數(shù)值計(jì)算NLR 和PLR。所有血液樣本在抽取后2 h內(nèi)全部完成檢驗(yàn)過(guò)程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用GraphPad Prism 5.0 和SigmaPlot 12.5 統(tǒng)計(jì)軟件分析,Kolmogorov-Smirnov test 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性,所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，并行LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)；受試者診斷曲線(xiàn)（ROC）用于評(píng)價(jià)診斷性能，以約登指數(shù)（Youden index，靈敏度+特異度-1）最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)為最佳診斷界值（cutoff 值）。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP 組和對(duì)照組一般資料比較 ICP 組和對(duì)照組間年齡（28.33±5.61 vs 28.37±5.83，P>0.05）和妊娠次數(shù)（2.1±1.5 vs 2.2±1.4，P>0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 與健康組相比,ICP 組分娩周數(shù)(36.3±2.4 vs 39.1±1.3 周，P<0.05) 和胎兒體重(2891±636.3g vs 3381±409.6g，P<0.05)均顯著降低。 此外，重度ICP患者其年齡>35 歲比例（31.11% vs 18.97%）高于輕度ICP 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 其他指標(biāo)如肥胖人數(shù)比例、是否首次妊娠、是否試管受孕以及妊娠期是否使用黃體酮等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.2 對(duì)照組、輕度ICP 組及重度ICP 組血液學(xué)指標(biāo)間的比較 與對(duì)照組比較，ICP 患者WBC、NEU、NLR、PLR 以及MPV 均不同程度的上調(diào)，且這些指標(biāo)在重度ICP 患者中顯著高于輕度ICP 患者,均高于對(duì)照組;而LYM 及RDW 在ICP 患者中則顯著下降,且重度組低于輕度組，均低于對(duì)照組。 此外,PLT在三組研究對(duì)象中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

2.3 ROC 曲線(xiàn)評(píng)價(jià)NLR 和PLR 對(duì)ICP 的診斷性能 NLR 對(duì)于診斷鑒別ICP 具有較好的診斷價(jià)值，其曲線(xiàn)下面積(AUC)高達(dá)0.87(95% 置信區(qū)間0.839 2 至0.91000，P<0.0001)；PLR 診斷價(jià)值與NLR 相近，其AUC 亦高達(dá)0.86(95% 置信區(qū)間0.8207 至0.8997，P<0.0001)。 依 據(jù) 約 登 指 數(shù) 確 定NLR 的cutoff 值為2.829，PLR 的cutoff 值為112.5。

3 討論

圖1 NLR、PLR 對(duì)區(qū)分ICP 孕婦與健康孕婦的ROC 曲線(xiàn)

表1 三組研究對(duì)象血液學(xué)指標(biāo)間的比較

ICP 是一類(lèi)孕期會(huì)引起胎兒死亡率升高的肝臟疾病， 因此對(duì)疾病的早期診斷和嚴(yán)重性評(píng)估顯得尤為關(guān)鍵[8,9]。 在本研究中，我們旨在探究新型炎癥標(biāo)志物如NLR 和PLR 與ICP 嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICP 患者這些炎癥標(biāo)志物顯著升高，此外，MPV 的升高程度隨著ICP 嚴(yán)重程度而增加。ICP 患者可能發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期缺氧以及子宮內(nèi)胎兒死亡, 且TBA 水平升高被認(rèn)為是發(fā)生以上并發(fā)癥的原因。 與以往研究一致的是：我們觀(guān)察到ICP 患者胎兒體重較輕、分娩周數(shù)較少以及在重度患者中年齡往往較高[10,11]。而肥胖、是否首次妊娠、 是否試管受孕以及妊娠期是否使用黃體酮等在輕重度患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ICP 是一類(lèi)炎癥性疾病，其圍產(chǎn)期結(jié)局與炎癥密切相關(guān)。 膽汁酸被認(rèn)為與炎癥有關(guān)，其可直接影響肝細(xì)胞并刺激炎癥介質(zhì)的分泌,進(jìn)而誘發(fā)中性粒細(xì)胞聚集和活化[12]。發(fā)掘新的適用于各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)且價(jià)格經(jīng)濟(jì)的新指標(biāo), 對(duì)于ICP 診療具有重要意義。 近年來(lái)，利用血常規(guī)參數(shù)衍生的全新炎癥指標(biāo)如NLR 和PLR 逐漸在各種炎癥性疾病中加以研究證實(shí)。 以往有研究應(yīng)用血液學(xué)標(biāo)志物如WBC、MPV、NLR 作為ICP 的炎癥標(biāo)志物[13,14]。 但是，據(jù)我們所知，尚無(wú)研究調(diào)查ICP 和PLR 的關(guān)系。結(jié)果顯示ICP 患者WBC、NEU、NLR、PLR 以及MPV 均不同程度上調(diào),且這些指標(biāo)在重度ICP 患者中顯著高于輕度ICP 患者;而LYM 及RDW 在ICP 患者中則顯著下降,且重度組低于輕度組。ROC 曲線(xiàn)顯示N LR 和PLR 對(duì)于診斷鑒別ICP 具有較好的診斷性能,其AUC 均高達(dá)0.85 以上。與正常人相比ICP 患者的NEU 和LYM 計(jì)數(shù)降低，NLR 結(jié)果相似。 但本研究發(fā)現(xiàn)重度ICP 組的WBC 和NLR 的結(jié)果更高，LYM 計(jì)數(shù)更低，與輕度組相比，重度組的NLR更高。 此外，血液中血小板的體積是變化的，當(dāng)它們變大時(shí)血小板的小顆粒黏連分子數(shù)量增加,其中MPV 用來(lái)表示血小板體積, 同時(shí)也是血小板活化的指標(biāo)[15]。血小板釋放凝血酶在炎癥和血管再生中發(fā)揮作用,大的血小板體積是高凝血能力和纖維蛋白溶解能力的保證。 但是關(guān)于MPV 和重度ICP 關(guān)系以及MPV 和圍產(chǎn)期結(jié)果關(guān)系的研究有限，即使ICP 患者M(jìn)PV 升高的情況已被發(fā)現(xiàn)。 與本研究結(jié)果類(lèi)似，Oztas 等[11]報(bào)道與對(duì)照組相比，ICP 的MPV更高, 當(dāng)MPV 超過(guò)11.2fl 時(shí)早產(chǎn)出現(xiàn)的概率顯著增加。

總之, 本研究初步證實(shí)新型炎癥標(biāo)志物NLR和PLR 以及MPV 和RDW 在ICP 患者中顯著變化，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。 或可成為ICP 輔助診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估的輔助標(biāo)志物。 但在未來(lái)的研究中仍亟需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并系統(tǒng)性評(píng)價(jià)ICP與這些指標(biāo)的關(guān)系。