尹燕軍，袁宇峰，肖羚，梁振山，柯江維

（江西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌330006）

消化道感染性疾病是小兒臨床上常見(jiàn)的疾病之一[1]，其中包括病毒感染和細(xì)菌感染[2]。 相對(duì)于成人病例，兒童消化道感染以起病急，臨床癥狀不典型為特征[3]。 因此，對(duì)兒童消化道感染病例尋找快捷, 簡(jiǎn)便的早期鑒別診斷方法的意義顯得尤為迫切。 而特異性高，靈敏度好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)就顯得尤為重要。 不僅可以及時(shí)，準(zhǔn)確地輔助臨床判斷，確定感染類型，進(jìn)行早期有效的治療，同時(shí)還能避免由抗菌藥物的不恰當(dāng)使用,減少臨床細(xì)菌耐藥的發(fā)生率。

血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）均為肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[4]，在病原體感染急性期，SAA，CRP 在體內(nèi)合成增加, 其在血清內(nèi)含量可在短時(shí)間內(nèi)迅速增高[5],而且對(duì)感染早期快速判斷是細(xì)菌還是病毒感染有一定的作用[6]。 有研究報(bào)道表明， 在病毒感染急性期，SAA 含量明顯增高[7]，CRP增高不明顯。而在細(xì)菌感染時(shí)，CRP，SAA 均明顯增高[8]。但SAA,CRP 對(duì)兒童消化道感染早期快速診斷價(jià)值如何，較少報(bào)道。 本研究主要回顧性分析消化道感染性疾病患兒SAA,CRP 水平及SAA/CRP，探討聯(lián)合檢測(cè)在輔助消化道感染早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年7 月至2018 年7 月于江西省兒童醫(yī)院確診為消化道感染性疾病的住院患兒。 分為細(xì)菌感染組69 例，其中男40 例、女29 例，年齡3.9±2.6 歲。 通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定出感染的細(xì)菌包括志賀菌42 例、 致病性大腸埃希菌12例、枸櫞酸桿菌7 例、甲型副傷寒2 例和沙門氏菌6 例。 病毒感染組101 例，其中男59 例、女42 例，年齡3.1±2.2 歲。 通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA 檢測(cè)IgM 抗體輪狀病毒陽(yáng)性52 例，通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)PCR 檢測(cè)病毒核酸鑒定出EB 病毒感染27 例、腸道病毒通用型18 例、柯薩奇病毒A16 型2 例,巨細(xì)胞感染2 例。 感染判定標(biāo)準(zhǔn)：⑴有明確的消化道感染癥狀和體征;⑵血液、糞便、腹水及引流液等樣本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;⑶血液、鼻拭子、糞便等樣本的病毒特異性IgM 抗體、病毒抗原或核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 同時(shí)存在⑴、 ⑵或抗菌藥物治療敏感的歸為細(xì)菌感染組，同時(shí)存在⑴、⑶或抗病毒藥物治療敏感的歸為病毒感染組。 同期選取健康體檢兒童90 名作為正常對(duì)照組,其中男48 名、女42 名,年齡4.6±1.9歲,近期無(wú)感染史。 各組年齡及性別構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 研究方法 采集患兒靜脈血，ETDA-K 抗凝血2ml,SYSMEX XS-800i 血液分析儀(日本Sysmex 公司)進(jìn)行WBC 計(jì)數(shù)及分類。 SAA 采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法（儀器德國(guó)ADVI2400，試劑寧波普瑞博生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)，以>10 mg/L 為陽(yáng)性。CRP采用免疫透射比濁法（德國(guó)儀器ADVI2400,試劑上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司）檢測(cè),以>3.65 mg/L 為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC）曲線確定敏感性、特異性、最佳臨界值,分析陽(yáng)性似然比、陰性似然比及約登指數(shù)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌感染組，病毒感染組和正常對(duì)照組SAA，CRP，SAA/CRP 比值和WBC 計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果 細(xì)菌感染組SAA，CRR 水平及WBC 計(jì)數(shù)明顯高于正常對(duì)照組,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而SAA/CRP 明顯低于正常對(duì)照組 （P<0.05）, 病毒感染組SAA 水平和SAA/CRP 明顯高于正常對(duì)照組 （P<0.05）, 而C RP 和WBC 計(jì)數(shù)與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 SAA，CRP，SAA/CRP 比值和WBC 計(jì)數(shù)對(duì)兒童消化道感染性疾病診斷效能 ROC 曲線分析顯示：SAA，CRP，SAA/CRP，WBC 計(jì)數(shù)診斷細(xì)菌感染的ROC 曲線下面積（area under cueve, AUC）分別為0.761，0.957，0.219，0.855。診斷病毒感染的AUC 分別為：0.834，0.309，0.910，0.424。 可見(jiàn)，CRP 水平診斷細(xì)菌感染的效能最好，SAA/CRP 診斷病毒感染的效能最好。 見(jiàn)表2，表3，圖1(A、B)。

表1 消化道感染組患兒與健康對(duì)照組SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 測(cè)定結(jié)果

圖1A 細(xì)菌組WBC、CRP、SAA 及SAA/CRP 的ROC 曲線圖1B 病毒組WBC、CRP、SAA 及SAA/CRP 的ROC 曲線

表2 SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 計(jì)數(shù)診斷消化道細(xì)菌感染的ROC 曲線參數(shù)

表3 SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 計(jì)數(shù)診斷消化道病毒感染的ROC 曲線參數(shù)

3 討論

CRP 是評(píng)估兒童早期感染良好的生物標(biāo)志物,也是臨床上應(yīng)用最為廣泛的感染指標(biāo)之一[5,8]。CRP通常在機(jī)體受到外來(lái)病原體感染后5~8h 迅速增高,半衰期為19h，24h 內(nèi)峰值達(dá)到正常值的數(shù)百倍以上[9,10]。 CRP 結(jié)合細(xì)菌的細(xì)胞壁磷酸膽堿或凋亡壞死的細(xì)胞的膜磷脂,激活補(bǔ)體來(lái)清除外源性或內(nèi)源性配體物質(zhì)進(jìn)而調(diào)控吞噬功能。 但在病毒感染時(shí)，因病毒在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行增殖,細(xì)胞膜完整，缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),無(wú)法觸發(fā)結(jié)合及產(chǎn)生CRP[11],因此血清CRP 水平僅有輕微改變, 我們的研究結(jié)果也很直觀地證明了這一點(diǎn)：在細(xì)菌感染時(shí)，SAA，CRP和WBC 均明顯升高。 這可以給臨床醫(yī)生很明確的診斷提示。 ROC 曲線分析也顯示CRP 是5 個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中診斷效能最好的。

SAA 也屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,有研究表明，S AA 在病毒和細(xì)菌感染中均升高[7,12]。 Lannergard 等的研究認(rèn)為，對(duì)于微弱的炎性刺激，SAA 比CRP 更為靈敏[12,13]。因此，在CRP 正常的病毒感染患者，非侵襲性或早期侵襲性細(xì)菌感染患者中，SAA 是一個(gè)較為實(shí)用的指標(biāo)[14]。 SAA 半衰期較短，隨病情進(jìn)展而變化迅速, 與傳統(tǒng)感染標(biāo)志物CRP 和白細(xì)胞相比,其優(yōu)勢(shì)在于病原體感染時(shí)明顯升高且改變?cè)缬趥鹘y(tǒng)指標(biāo)[15]。 本研究結(jié)果表明：SAA 在細(xì)菌和病毒感染早期均可升高，AUC 線下面積分別為0.761，0.834。

雖然SAA 和CRP 在各種感染性疾病中的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[16,17]，但其在小兒消化道急性感染中的報(bào)道較為少見(jiàn)。 小兒消化道感染起病較急，臨床體征不典型,若治療不及時(shí)短時(shí)間持續(xù)腹瀉可導(dǎo)致脫水。 因此，找到能早期診斷且靈敏度，特異度較高的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)顯得極為重要。 本研究結(jié)果表明：CRP 對(duì)消化道病毒感染缺乏敏感性，而SAA 水平在患兒消化道感染早期明顯升高。 如將二者聯(lián)合檢測(cè)可大幅度提高消化道病毒感染早期的診斷效率,并且為臨床醫(yī)生鑒別病毒和細(xì)菌感染及選擇合適的治療方案提供有用的參考信息。 本研究發(fā)現(xiàn)，小兒消化道感染中，病毒感染比細(xì)菌感染更為常見(jiàn)，其中52%為輪狀病毒感染。 據(jù)初步研究結(jié)果顯示腸道輪狀病毒感染的患兒SAA/CRP 比值顯著升高。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),在小兒消化道病毒感染時(shí)，SAA 水平和SAA/CRP 比值均明顯升高，ROC 曲線分析也顯示SAA/CRP 比值診斷病毒感染的AUC最大，診斷效能最好，相較于單獨(dú)檢測(cè)SAA 和CRP水平,檢測(cè)SAA/CRP 則更有價(jià)值。

因此，SAA，CRP，SAA/CRP 聯(lián)合檢測(cè)更能全面監(jiān)測(cè)感染進(jìn)程,有助于小兒消化道感染性疾病的早期鑒別診斷。