汪玲，李慧明，周紅平，劉發(fā)娣，徐薇蔓，柯江維

（江西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科， 江西 南昌330006）

手足口?。╤and-foot-mouth disease,HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病,是臨床常見(jiàn)的兒童傳染病，好發(fā)于5 歲以下學(xué)齡前兒童[1]。 世界大部分地區(qū)均有手足口病流行,我國(guó)手足口病分型以腸道病毒71 型（Enterovirus 71,EV71）及柯薩奇A 組16（Coxsackievirus A16 ,CA16）最為常見(jiàn)，其中重癥手足口病例多由EV71 感染引起，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，存活后多伴有不同程度后遺癥[2]。 目前手足口病病情的判斷主要依靠患兒體征及臨床表現(xiàn)，輔助病原學(xué)及血清學(xué)證據(jù)。 尋找快速鑒別手足口分型尤其是識(shí)別EV71 腸道病毒感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)評(píng)估患兒病情、及時(shí)診治重癥手足口病具有重要的臨床意義。 本研究回顧分析江西省兒童醫(yī)院不同分型的手足口病,分析其常見(jiàn)的炎癥標(biāo)志物的表達(dá)水平差異,為早期鑒別不同分型腸道病毒感染，識(shí)別EV71 感染患兒，評(píng)估其病情及預(yù)后具有重要的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧江西省兒童醫(yī)院住院部2017年1 月-2018 年5 月確診為手足口病的患兒，診斷符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010 年版）》。 應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）法檢測(cè)患者咽拭子腸道病毒類(lèi)型，篩選腸道病毒（EV）通用陽(yáng)性患兒627 例，其中腸道病毒71 型（EV71）組191 例（男110 例,女81 例，平均年齡2.185（1.329~2.658）歲）、A 組柯薩柯病毒16 型（CA16）組226 例（男128 例，女98 例，平均年齡1.804（1.164~2.205）歲）和其他腸道病毒組210 例（男121 例，女89 例，平均年齡1.808（1.000~2.329）歲），檢測(cè)并分析各組患兒入院首次抽血檢測(cè)CRP 、PCT、SAA 的濃度水平。 各組患兒年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 檢測(cè)方法 手足口病腸道病毒RNA 檢測(cè)采用患兒咽拭子標(biāo)本進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR(RT-PCR)定性檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行RNA 提取及PCR 擴(kuò)增。

血清CRP、SAA 及PCT 檢測(cè)抽取患兒靜脈血5ml 至采血管中,離心分離血清部分進(jìn)行檢測(cè)，CRP及SAA 采用西門(mén)子ADVIA 2400 全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定（免疫透射比濁法），PCT 采用Maglumi2000測(cè)定（化學(xué)發(fā)光免疫夾心法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析處理使用SPSS 22.0，正態(tài)性檢驗(yàn)采用1-Sample K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)，用中位數(shù)（四分位間距） 表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；繪制CRP 和SAA 的ROC 曲線, 計(jì)算曲線下面積（AUC）,根據(jù)ROC 曲線，計(jì)算各指標(biāo)的Youden 指數(shù)(Youden 指數(shù)=靈敏度(Se)＋特異度(Sp)-1),Youden指數(shù)最大的臨界值為最佳診斷值。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒血清CRP、SAA 及CRP 的表達(dá)水平EV71 組患兒SAA 和CRP 表達(dá)水平均低于CA16組,PCT 水平顯著高于CA16 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EV71 組患兒SAA、CRP 水平顯著低于其他腸道病毒組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);EV 16 組SAA 和CRP 水平顯著低于其他腸道病毒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）,見(jiàn)表1。

表1 各組患兒血清中CRP、SAA、PCT 濃度及SAA/CRP 水平比較

2.2 血清CRP、SAA 診斷EV71 感染的ROC 曲線及聯(lián)合診斷ROC 曲線 為進(jìn)一步探討CRP、SAA在EV71 腸道病毒感染手足口病的早期識(shí)別中的診斷價(jià)值, 現(xiàn)將EV71 腸道病毒感染組與非EV71腸道病毒感染組（包括CA16 組和其他腸道病毒感染組) 的CRP、SAA 進(jìn)行ROC 曲線及聯(lián)合診斷RO C 曲線繪制,根據(jù)ROC 曲線判定各指標(biāo)在EV71 感染手足口病的診斷價(jià)值：CRP、SAA 的ROC 曲線下面積(Area under curve,AUC)分別為0.711、0.857,均大于0.5, 表明這兩個(gè)炎癥性指標(biāo)對(duì)EV71 感染手足口病的診斷具有價(jià)值，Z 檢驗(yàn)比較兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；CRP 和SAA 聯(lián)合診斷的AUC為0.868，Z 檢驗(yàn)與SAA 的AUC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)圖1、表2；CRP 單獨(dú)診斷的Youden 指數(shù)最大對(duì)應(yīng)的敏感度為90.05%, 特異度為49.08%，SAA 單獨(dú)診斷的Youden 指數(shù)最大對(duì)應(yīng)的敏感度為78.01%, 特異度為81.19%, 其鑒別EV71 與非EV71 腸病毒感染手足口病的臨界值 （Cut off 值）為56.3 mg/L,見(jiàn)表3。

圖1 CRP、SAA 及CRP+SAA 聯(lián)合的ROC 曲線

表2 EV71 腸道病毒感染組和非EV71腸道病毒感染組的ROC 曲線分析

表3 各指標(biāo)鑒別診斷EV71 感染的臨界值、靈敏度、特異度及Youden 指數(shù)

3 討論

手足口病是腸道病毒引起的感染性疾病，近年來(lái)的疫情報(bào)告資料顯示, 手足口病發(fā)病呈季節(jié)性、爆發(fā)性流行,南方地區(qū)以夏秋兩季多見(jiàn)[3,4]。 其發(fā)病率及死亡率均為丙類(lèi)傳染性疾病首位,我國(guó)手足口病以EV71 和CA16 型腸道病毒感染引起多見(jiàn)[2]，其中EV71 病毒具有明顯的嗜神經(jīng)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的部分患兒病情兇險(xiǎn),短時(shí)間內(nèi)可迅速進(jìn)入重癥期，易導(dǎo)致死亡[5,6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重癥手足口病例EV71 感染陽(yáng)性率高達(dá)88%, 死亡病例EV71陽(yáng)性率占95%以上[7]。因此，早期識(shí)別EV71 腸道病毒感染有助于重癥手足口患兒的及時(shí)診療及預(yù)后恢復(fù)。 隨著熒光定量PCR 技術(shù)在手足口病分型診斷中的應(yīng)用，根據(jù)腸道病毒分型及載量，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識(shí)別EV71 感染的手足口患兒，對(duì)臨床及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)重型手足口患兒進(jìn)行有效診療及愈后判斷具有重大的意義[8]。 CRP、SAA 及PCT 作為經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物,本研究通過(guò)分析我院不同腸道病毒分型的手足口病患兒其炎癥性指標(biāo)表達(dá)水平的差異,可早期鑒別不同分型腸道病毒，識(shí)別EV71感染患兒,為臨床防控及診治重型手足口病患兒提供實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

CRP 是臨床最為常用的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟分泌的非特異性相關(guān)因子,其水平可反映機(jī)體炎性反應(yīng)的程度,除細(xì)菌感染外，病毒感染、應(yīng)激性反應(yīng)、系統(tǒng)性疾病及手術(shù)等都可使CRP 升高[9,10]。SAA 是由多基因編碼的組織淀粉樣蛋白A 的前體物質(zhì)，屬于載脂蛋白家族中的異質(zhì)類(lèi)蛋白質(zhì)，在炎癥、 感染性性疾病期間其在血液中的濃度能在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇升高[11]。 在評(píng)價(jià)炎癥、監(jiān)控其活動(dòng)及治療中,SAA 和CRP 有相似的作用,有數(shù)據(jù)顯示，在病毒感染、冠心病、移植排斥反應(yīng)等中，SAA 的敏感性要優(yōu)于CRP[12-14]。PCT 是降鈣素的前體,血清PCT的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān),PCT 具有高穩(wěn)定性，高靈敏度和特異性的特點(diǎn),對(duì)于非細(xì)菌性感染疾病患者,例如病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等患者,其血液PCT 含量不發(fā)生明顯改變，與正常人水平接近,在細(xì)菌感染的鑒別中具有突出的指示效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，EV71 組患兒SAA 和CRP表達(dá)水平均低于CA16 組，而EV16 組SAA 和CRP水平顯著低于其他腸道病毒組, 表明血清SAA 和CRP 在不同分型的腸道病毒手足口感染患兒中表達(dá)水平存在顯著差異,可用于鑒別診斷EV71、CA1 6 及其他腸道病毒感染的小兒手足口病。血清CRP及SAA 水平可檢測(cè)病毒性感染水平, 但本研究中EV71 組的升高水平卻顯著低于其他兩組，推測(cè)可能由于手足口好發(fā)于幼兒階段,患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育仍不完善，EV71 易引起的重癥病毒感染使機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降,使得免疫系統(tǒng)對(duì)抗原及細(xì)胞因子的免疫反應(yīng)低下,導(dǎo)致EV71 組患兒的CRP 及SAA水平顯著低于其他兩組。

在探究血清CRP、SAA 在EV71 腸道病毒感染的手足口病的早期識(shí)別中的診斷價(jià)值中，EV71 腸道病毒感染組與非EV71 腸道病毒感染組ROC 曲線下面積AUC 均大于0.5， 然而兩者聯(lián)合診斷與SAA 單獨(dú)診斷EV71 無(wú)顯著差異, 筆者推測(cè)血清SAA 和CRP 同作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白, 其在病毒性感染中有相似的作用,兩者的表達(dá)水平可能存在正相關(guān)性，其關(guān)聯(lián)有待后續(xù)試驗(yàn)驗(yàn)證。 此研究表明SAA 單獨(dú)鑒別EV71 的診斷價(jià)值高，Youden 指數(shù)最大對(duì)應(yīng)的敏感度及特異度較高。

綜上所述，血清SAA 和CRP 表達(dá)水平可用于鑒別診斷EV71、CA16 及其他腸道病毒感染的小兒手足口病。 血清SAA 在識(shí)別EV71 感染手足口病例的鑒別診斷價(jià)值要優(yōu)于CRP。 血清SAA 可作為兒童手足口病的輔助診斷指標(biāo),用于重癥手足口的早期鑒別診斷具有較高的臨床價(jià)值。