余曉慧，黃瑩，李靜，王小中

（1.瑞昌市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 瑞昌332200；2.瑞昌市人民醫(yī)院兒內(nèi)科，江西 瑞昌332200；3.瑞昌市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 瑞昌332200；4.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌330006）

膿毒癥屬于臨床常見的危重急癥, 是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克以及外科大手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。膿毒癥常引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥, 如多器官功能障礙、感染性休克等,臨床病死率高,因此對(duì)膿毒癥患者早期的診斷及治療顯得尤為重要[1]。通常,膿毒癥患者臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，臨床上迫切需要檢測(cè)方便、 快捷且準(zhǔn)確診斷膿毒癥的生物標(biāo)記物。 HBP 是一種急性期時(shí)相反應(yīng)蛋白，能夠直接參與炎癥的發(fā)生和發(fā)展?！吨袊?guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》指出，血HBP 水平可作為膿毒癥早期診斷標(biāo)志物[2]。本研究將探討HBP 聯(lián)合傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)PCT 及心肌損傷標(biāo)記物NT-Pro-BNP 在重癥患者發(fā)生膿毒癥的診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省瑞昌市人民醫(yī)院ICU2018 年11 月至2020 年4 月32 例膿毒癥確診患者為實(shí)驗(yàn)組（n=32）,同時(shí)期重癥醫(yī)學(xué)科非膿毒癥患者48 例為對(duì)照組（n=48）進(jìn)行回顧性研究。 排除年齡小于16 歲及入院后48 小時(shí)內(nèi)死亡的患者。

1.2 觀察指標(biāo)采集及檢測(cè)方法 采集受試者年齡，性別，原發(fā)病等一般信息；所有受試者均于入ICU后24h 內(nèi)采集血標(biāo)本，分離血漿和血清，分別用于檢測(cè)血漿HBP、血清降鈣素原（PCT）和血清BNP。⑴血漿HBP 水平檢測(cè): 建立酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)曲線, 采取定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA) 檢測(cè)所有患者和健康對(duì)照組血漿HBP 水平。 HBP 檢測(cè)試劑由杭州中翰盛泰生物技術(shù)有限公司提供。⑵PCT 水平檢測(cè):采用Lumat LB9507 化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測(cè)，以PCT ≥2μg/L 為陽性閾值。 ⑶血清BNP 水平檢測(cè)： 分離血清， 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清NT-proBNP 水平(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Rapidbio 公司公司)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料采用非參數(shù)K-S 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和上下四分位數(shù)P50（P25-P75)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用受試工作特征曲線（ROC）比較各指標(biāo)單獨(dú)及合用在膿毒癥診斷中的價(jià)值。 P<0.05 為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 研究共收集膿毒癥患者32例，其中男性15 例，女性17 例，年齡平均54.72±2.69 歲。 對(duì)照組患者48 例，其中男性21 例，女性27 例，年齡平均62.23±2.72 歲。 膿毒癥組、非膿毒癥對(duì)照組患者性別、 年齡的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

2.2 HBP、PCT、BNP 檢 測(cè) 值 的 比 較 膿 毒 癥 組HBP、PCT、BNP 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表1 膿毒癥組和對(duì)照組患者性別、年齡比較

表2 膿毒癥組和對(duì)照組患者HBP、PCT、BNP 濃度比較

2.3 ROC 分析 單變量的ROC 分析結(jié)果顯示，HBP、PCT、BNP 的曲線下面積分別為0.749、0.757、0.703,均與參考線曲線下面積有顯著性差異(P<0.0 5),其中PCT 的預(yù)測(cè)效果最佳(AUC=0.757,95%CI:0.654~0.861)。 當(dāng)進(jìn)行雙變量預(yù)測(cè)時(shí), 以HBP 聯(lián)合BNP 時(shí)曲線下面積最大,為0.768,高于所有變量組合的結(jié)果；3 個(gè)變量進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，HBP、PCT 與BNP聯(lián)合的曲線下面積為0.764。 計(jì)算結(jié)果顯示，HBP、PCT、BNP 的 截 斷 值 分 別 為：43.60 ng/ml、0.14 ng/ml、306.80 ng/ml。 研究結(jié)果表示，上述各指標(biāo)高于截?cái)嘀禃r(shí)，患者有更高的膿毒癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。見表3。

表3 HBP、PCT、BNP 指標(biāo)對(duì)膿毒癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,病情進(jìn)展迅速，如果沒有得到及時(shí)的救治，會(huì)迅速發(fā)展為膿毒癥休克、 多臟器功能障礙綜合征(MOD S)等，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致患者死亡。 有研究報(bào)道,重癥監(jiān)護(hù)病房患者中膿毒癥發(fā)病率約為40%[3]。 提高膿毒癥的早期診斷效率, 并及時(shí)采取有效干預(yù)措施，對(duì)降低其病死率、改善預(yù)后尤為重要。 然而膿毒癥臨床表現(xiàn)多樣化，使得臨床診斷有一定的困難。 此外,膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致病原菌培養(yǎng)陽性率不高[4]。 因此，需要探究膿毒癥診斷中有效的生物學(xué)標(biāo)記物以及臟器損傷標(biāo)記物，從而提高膿毒癥的診斷效率，指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估和療效評(píng)價(jià)。

圖1 HBP、BNP、PCT 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥發(fā)病的ROC 診斷效能

HBP 主要是由多核白細(xì)胞（PMN）受外界刺激所釋放，正常人血中HBP 含量很低,一般不超過10 ng/Ml。 當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，若細(xì)菌入侵到血管內(nèi)，則菌體本身或者細(xì)菌釋放的毒素等物質(zhì)會(huì)刺激中性粒細(xì)胞釋放HBP，從而導(dǎo)致血液中HBP 含量升高[5]。 既往研究顯示，膿毒癥患者在發(fā)展成低血壓癥狀前10~12h 內(nèi),血漿中能檢測(cè)到高濃度的HBP；除此之外，HBP 還參與軟組織感染等多種感染的發(fā)生[6]。 研究結(jié)果提示，HBP 與膿毒癥有緊密的關(guān)系，有可能成為膿毒癥的早期診斷指標(biāo)。

PCT 是一種蛋白質(zhì)內(nèi)生成的降鈣素前體。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)臟器衰竭、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時(shí),血漿中的PCT 水平會(huì)顯著升高,是反映感染性疾病病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。目前，血PCT 濃度已廣泛用于膿毒癥的病情評(píng)估和預(yù)后判斷[7]。 NT-Pro-BNP是含76 個(gè)氨基酸的多肽。 既往研究顯示，膿毒癥患者,尤其是合并心肌損傷的患者中,血漿NT-Pro-BNP 的濃度水平有顯著升高， 且該濃度水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[8]。Solheim 等研究發(fā)現(xiàn),391 例住院治療的膿毒癥患者中,有22%的患者具有心血管病史,其次為糖尿病、慢性腎衰和免疫缺陷等，常存在心臟舒張功能不全，測(cè)定其NT-pro BNP 水平,是膿毒癥早期診斷和預(yù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者的HBP、BNP 及PCT 指標(biāo)數(shù)值顯著高于正常對(duì)照組，三項(xiàng)指標(biāo)均對(duì)膿毒癥患者早期診斷有重要意義。PCT 作為傳統(tǒng)診斷指標(biāo)，在進(jìn)行單指標(biāo)變量診斷膿毒癥發(fā)病時(shí)，曲線下面積大于HBP、BNP 的曲線下面積，提示PCT指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)膿毒癥發(fā)病效能相對(duì)較高。 然而，采用單一指標(biāo)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后均存在一定的局限性, 通過聯(lián)合多種感染及心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物，能在一定程度上彌補(bǔ)單一指標(biāo)的不足。 將指標(biāo)兩兩聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBP 聯(lián)合BNP 指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥發(fā)病效果最佳,高于傳統(tǒng)的PCT 單獨(dú)預(yù)測(cè)指標(biāo)，稍高于HBP、BNP、PCT 三個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積。 除此之外，HBP、BNP 及PCT檢測(cè)方便、快捷,APACHE II、SoFA 評(píng)分等預(yù)后指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集操作相對(duì)繁瑣, 這也是HBP、BNP 及PCT 檢測(cè)的一個(gè)優(yōu)勢(shì)[10]。

綜上所述,血液HBP 水平、BNP 值和PCT 值能有效幫助臨床醫(yī)生診斷患者是否發(fā)生膿毒癥，并且有助于預(yù)后判斷。 由于其檢測(cè)手段簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)患者膿毒癥早期的診斷以及干預(yù)治療具有較高的參考價(jià)值。 同時(shí)HBP 聯(lián)合BNP 指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥發(fā)病效果最佳，發(fā)病早期測(cè)定HBP 及BNP 水平對(duì)膿毒癥的診斷有指導(dǎo)意義。