祁傅

肝臟是人體重要組織器官，具有分泌膽汁、參與機(jī)體代謝及造血再生等功能。隨著肝膽疾病的增多，肝膽手術(shù)已成為普通外科最為常見的手術(shù)類型[1]。肝膽系統(tǒng)解剖復(fù)雜，故肝膽手術(shù)較為復(fù)雜，在手術(shù)過程中常需要對患者的膽囊部位進(jìn)行切開、縫合、下置引流管等操作，這些步驟均可能對膽囊產(chǎn)生威脅，造成膽道通路受阻致膽汁排除障礙，引發(fā)膽汁非正常泄漏或膽管通路愈合障礙，導(dǎo)致膽漏發(fā)生[2]。膽漏發(fā)生的原因較為復(fù)雜，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，繼發(fā)性多為手術(shù)后發(fā)生，而絕大多數(shù)膽漏均發(fā)生在肝膽手術(shù)術(shù)后，故對于膽漏防治的對策要參考手術(shù)因素及患者具體情況而定[3]。肝膽疾病患者術(shù)后發(fā)生膽漏的情況屢見不鮮，若對膽漏不加以處理或處理不及時患者將承受巨大痛苦并可能就此引發(fā)各種疾病，帶來醫(yī)患糾紛[4]。因此，最大程度避免膽漏的發(fā)生，對肝膽外科患者術(shù)后發(fā)生膽漏的情況進(jìn)行分析并制定有效的防治策略變得至關(guān)重要[5]。故筆者通過對肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏危險因素統(tǒng)計分析及防治策略的制定，為臨床防治此類事件提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年1月在我院普外科行肝膽外科手術(shù)的330例患者納入本研究，按是否發(fā)生術(shù)后膽漏分為膽漏組及非膽漏組，其中膽漏組34例，男21例，女13例；年齡24～72歲，平均年齡(50.95±8.17)歲。非膽漏組296例，男170例，女126例；年齡25～73歲，平均年齡(49.55±7.81)歲。后續(xù)研究將術(shù)后發(fā)生膽漏的34例患者按治療方案分為非手術(shù)治療組及手術(shù)治療組，其中非手術(shù)治療組20例，男14例，女6例，年齡26～68歲，平均年齡(50.22±8.82)歲；手術(shù)治療組14例，男8例，女6例，年齡25～70歲，平均年齡(51.41±8.67)歲。兩組患者性別年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選患者均進(jìn)行肝膽外科手術(shù)(包括膽囊切除術(shù)、膽管探查術(shù)、膽管取石聯(lián)合膽管縫合術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝組織切除術(shù)等)；術(shù)后若發(fā)生膽漏明確診斷[6](膽汁經(jīng)竇道或手術(shù)引流管流出；若無引流管則需在超聲檢查下腹腔穿刺判斷后明確膽汁情況；若仍無法判斷，兩次引流中檢測膽紅素＞17.1 μmol/L)；病例資料完整；患者及家屬同意參加，自愿知情。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非肝膽外科手術(shù)類型；病歷資料不完整；因非肝膽系統(tǒng)疾病已進(jìn)行其他臟器切除的患者；對膽漏無法確診者或診斷不明確；合并嚴(yán)重功能障礙威脅生命者；精神類障礙無法配合；存在自身免疫性疾??；依從性較差或因各種原因不接受本研究者。

1.4 方法 危險因素分析：對本研究入選病例進(jìn)行資料收集，觀察330例肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生膽漏的情況，并記錄患者的一般情況(如性別、年齡、BMI指數(shù)、基礎(chǔ)疾病情況等)、手術(shù)情況(如手術(shù)方式、手術(shù)類型、手術(shù)時間、是否為初次手術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等)、疾病情況(是否合并膽囊炎、膽囊結(jié)石等)及指標(biāo)情況(術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前血清白蛋白水平及術(shù)中輸血量)，對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析。防治策略的回顧性研究：將術(shù)后并發(fā)膽漏的34例患者按治療方案分為非手術(shù)治療組及手術(shù)治療組，非手術(shù)治療組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，囑患者保持右側(cè)臥體位，禁食水，行插管引流以減輕壓力，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)穩(wěn)定，抑制消化酶分泌，必要時予抗生素治療。對進(jìn)行上述常規(guī)治療后癥狀仍較重、并伴有急腹癥的患者納入手術(shù)治療組，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.5 療效判定[7]顯效：接受治療后患者各癥狀體征完全消失，CT檢查提示腹腔及肝下無積液；有效：接受治療后患者各癥狀體征明顯緩解，CT檢查提示腹腔及肝下積液明顯減少；無效：接受治療后患者各癥狀體征無明顯改善，甚至有惡化傾向，CT檢查提示腹腔及肝下依然存在較多積液。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計與分析，其中年齡、BMI等計量資料采用t檢驗(yàn)方法，療效判定等計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)類型、手術(shù)時間、是否合并膽囊炎、是否合并膽囊結(jié)石等作為自變量，以是否發(fā)生膽漏作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏臨床資料的單因素分析 本研究納入的330例肝膽外科手術(shù)患者中，共有34例發(fā)生術(shù)后膽漏，發(fā)生率10.3%。對可能影響膽漏發(fā)生的臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者在手術(shù)方式、是否為初次手術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)類型、術(shù)前膽紅素、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石，此7項因素對膽漏的發(fā)生的影響作用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而性別、年齡、手術(shù)時間、體重指數(shù)、合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)前白蛋白水平及手術(shù)出血量，此8項指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 相關(guān)影響因素賦值及多因素Logistics回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，對15項指標(biāo)進(jìn)行分類賦值，見表2。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏的危險因素分別為：腹腔鏡手術(shù)、急診手術(shù)、非初次手術(shù)、合并膽囊結(jié)石、合并膽管炎、術(shù)前膽紅素＞17.1 μmol/L(P＜0.05)，見表3。

2.3 防治策略回顧性研究中手術(shù)治療組及非手術(shù)治療組療效比較 結(jié)果顯示非手術(shù)治療組總有效率為90.00%，高于手術(shù)治療組57.14%的總有效率(P＜0.05)，見表4。

表1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏臨床資料的單因素分析[n，(±s)]

表1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏臨床資料的單因素分析[n，(±s)]

影響因素 膽漏組(n＝34) 非膽漏組(n＝296) 統(tǒng)計量 P值年齡/歲χ2＝0.447 0.663＞60 9 95≤60 25 201性別?男χ2＝0.501 0.416 22 170女12 126手術(shù)時間/min 190.75±29.87 186.21±27.94 t＝0.891 0.374體重指數(shù) 23.18±4.33 24.32±3.63 t＝1.699 0.090合并糖尿病是3否χ2＝0.52 0.471 39 31 257

續(xù)表1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏臨床資料的單因素分析[n，(±s)]

續(xù)表1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏臨床資料的單因素分析[n，(±s)]

影響因素 膽漏組(n＝34) 非膽漏組(n＝296) 統(tǒng)計量 P值合并高血壓χ2＝0.295 0.587是8 58否26 238手術(shù)方式χ2＝4.301 0.038開腹手術(shù) 12 160腹腔鏡手術(shù) 22 136手術(shù)類型χ2＝5.989 0.014急診手術(shù) 13 59擇期手術(shù) 21 237?初次手術(shù)χ2＝18.67 ＜0.001是13 219否21 77術(shù)者經(jīng)驗(yàn)/年χ2＝15.103 1 ＜0.001 0～10 27 131＞10 7 165術(shù)前膽紅素/(μmol·L-1)χ2＝5.065 0.024＜17.1 13 163＞17.1 21 133術(shù)前白蛋白/(g·L-1)χ2＝0.654 0.419＞35 16 142≤35 18 154術(shù)中失血量/mL χ2＝0.268 0.605＞70 19 179＜70 15 117合并膽管炎χ2＝8.32 0.004是17 78否17 218合并膽囊結(jié)石χ2＝7.533 0.006是否13 21 54 242

表2 相關(guān)影響因素賦值情況

表3 并發(fā)膽漏的多因素Logistics 回歸分析

表4 手術(shù)治療組及非手術(shù)治療組療效比較(n)

3 討論

膽漏為肝膽手術(shù)中較易發(fā)生的并發(fā)癥，是膽汁或膽汁附著液異常排出，根據(jù)流出位置可分為膽內(nèi)漏及膽外漏[8]。在肝膽外科手術(shù)中，任何觸及膽囊或膽囊外圍組織的操作均有可能造成膽道通路受損，引起解剖形態(tài)改變而發(fā)生膽漏[9]?；颊咴诟文懲饪菩g(shù)后發(fā)生膽漏會產(chǎn)生嘔吐、腹痛腹脹、高熱等臨床表現(xiàn)，通過腹腔引流可發(fā)現(xiàn)膽汁樣液體，或穿刺后可取得膽汁，影像學(xué)可提示右上腹積液存在，實(shí)驗(yàn)室檢查提示粒細(xì)胞增多[10]。

本研究結(jié)果顯示，肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)膽漏的發(fā)生率為10.3%，與劉學(xué)禮等[11]研究結(jié)果相似。在單因素分析中顯示，手術(shù)方式、是否為初次手術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)類型、術(shù)前膽紅素、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石，此7項因素對膽漏的發(fā)生的影響作用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素分析顯示腹腔鏡手術(shù)、急診手術(shù)、非初次手術(shù)、合并膽囊結(jié)石、合并膽管炎及術(shù)前膽紅素＞17.1 μmol/L為并發(fā)膽漏的危險因素。開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比最直觀的是術(shù)者視野的變化，腹腔鏡手術(shù)依靠視鏡位置的移動來獲取視野，同時對多個術(shù)者間的協(xié)作默契有一定要求，因腹腔臟器等各組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視野能否清晰與腹腔內(nèi)脂肪厚度、病變程度及操作部位息息相關(guān)，故操作難度較大，而開腹手術(shù)時術(shù)者可清晰直觀的面對患者腹腔各組織結(jié)構(gòu)，“誤傷”概率較低；此外，腹腔鏡手術(shù)對于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有一定要求，經(jīng)驗(yàn)尚缺者更易引起機(jī)械性損傷事件，故腹腔鏡手術(shù)為并發(fā)膽漏的危險因素[12]。本研究中急診手術(shù)為肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽漏的危險因素，因肝膽結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作的復(fù)雜性，急診手術(shù)常導(dǎo)致醫(yī)生對疾病的了解不夠徹底，且急診患者局部組織常伴有水腫黏連，此時手術(shù)不利于預(yù)后；而擇期手術(shù)不僅可令術(shù)者對疾病及患者做充足的了解，擇期手術(shù)患者在經(jīng)過一段時間的檢查及保守治療后，機(jī)體代謝相對穩(wěn)定，可增加患者的耐受程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，故建議患者在擇期手術(shù)允許的情況下盡量擇期進(jìn)行。合并膽管炎可使膽囊三角區(qū)域及周圍水腫而產(chǎn)生組織粘連，使肝膽組織結(jié)構(gòu)不能清晰呈現(xiàn)，增加手術(shù)難度[13]。合并膽囊結(jié)石可增加結(jié)石組織對膽管通路造成物理機(jī)械性損傷的風(fēng)險，同時增加膽道損傷的風(fēng)險[14]。非初次手術(shù)患者在此前手術(shù)過程中會造成不同程度的肝膽損傷，且機(jī)體耐受程度會低于初次手術(shù)患者[15]。術(shù)前膽紅素過高提示患者有黃疸發(fā)生，有研究表明，黃疸患者自身組織愈合能力較差，在行手術(shù)治療后受損的肝膽組織不易于恢復(fù)及愈合[16]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療組總有效率高于手術(shù)治療組(P＜0.05)，提示非手術(shù)治療更適用于術(shù)后膽漏的治療。故對于膽漏輕癥患者應(yīng)采用保守治療方案，配合腹腔引流及抗炎治療一般情況下均可有效阻止膽漏進(jìn)展，避免盆腔膿腫、急性繼發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于膽漏重癥患者來說應(yīng)立即開展相應(yīng)的保守治療，根據(jù)不同情況及患者狀態(tài)及時處理，必要時行腹腔穿刺等手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，在行肝膽外科手術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)，并熟練掌握腹腔鏡術(shù)式操作流程；盡量選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)者；謹(jǐn)慎對待非初次手術(shù)患者；在擇期手術(shù)允許的情況下盡量擇期進(jìn)行，并在術(shù)前盡量糾正患者膽管炎、膽囊結(jié)石及黃疸情況。若患者在術(shù)后并發(fā)膽漏，應(yīng)首先選擇非手術(shù)治療，并監(jiān)測患者情況，必要時行手術(shù)干預(yù)。