王玉巧，王 萍，何 瓊，楊臘梅，劉 莉，田 娟，田 超，尤漢萍，高小芳

鮑曼不動桿菌(AB)屬于非發(fā)酵革蘭陰氏性桿菌，在機體抵抗力下降時可引起呼吸機相關肺炎、傷口感染和泌尿系感染等多種疾病[1]。重癥監(jiān)護病房患者病情危重，是鮑曼不動桿菌的主要分布場所。2017年WHO宣布，鮑曼不動桿菌已已經(jīng)是院內(nèi)感染最嚴重的六大超級細菌之一[2]。本課題以重癥醫(yī)學科患者不同標本分離出的鮑曼不動桿菌為研究對象。分析了鮑曼不動桿菌感染的標本分布特征、耐藥性及抗菌藥物使用情況，為臨床合理用藥及院感防控提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 標本采集：選取2016年1月-2018年12月寧夏某醫(yī)院重癥醫(yī)學科收住的338例重癥患者為研究對象。對氣道開放患者，所留取標本均用無菌瓶及無菌吸痰管留取下呼吸道標本，部分行纖維支氣管鏡患者，標本為纖維支氣管鏡保護性毛刷及肺泡灌洗液。氣道未開放患者，不留取呼吸道痰標本。對傷口分泌物、腦脊液、血培養(yǎng)、胸/腹腔引流液、無菌中段尿及導管尖端等標本送檢培養(yǎng)。

1.2 細菌分離鑒別：按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第四版)[3]，對收集的各類標本進行實驗室檢測。所有標本采用VITEK32全自動微生物分析儀實施藥敏分析和細菌鑒定，同一患者同一部位重復菌株只選擇一次陽性培養(yǎng)結果納入分析。

1.3 藥敏試驗：采用K-B紙片擴散法進行手動藥物敏感試驗檢測，同時參考2016年美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)制定的標準判定藥敏結果[4]?？咕幬锛埰x用：頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復方磺胺甲惡唑、阿米卡星等對鮑曼不動桿菌有效的抗生素。

1.4 數(shù)據(jù)處理：藥敏試驗采用最低抑菌濃度(MIC)法，根據(jù)2012年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)指導原則，對所測細菌耐藥性進行判讀，結果分3種，分別為耐藥(B)、中介((L)、敏感(S)。

1.5 觀察指標：抗菌藥物的使用情況以抗菌藥物使用強度(AUD)表示，AUD=抗菌藥物消耗量/同期收治患者人天數(shù)；藥敏所用抗菌藥物同K-B法選擇的抗生素種類相同，即頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復方磺胺甲惡唑、阿米卡星等。

1.6 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 樣本分析：納入本次研究的樣本中，2016年檢出鮑曼不動桿菌125株，在同一時期送檢樣本總容量中所占比例為17.8%(125/702)；2017年檢出鮑曼不動桿菌112株，所占比例為15.6%(112/715)；2018年檢出鮑曼不動桿菌101株，所占比例為13.4%(101/750)。以呼吸道分泌物培養(yǎng)檢出率最高，其次是創(chuàng)面分泌物，3年共檢出鮑曼不動桿菌共338株，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌臨床分離株標本檢出情況[n(%)]

2.2 藥物敏感試驗結果：近3年分離出的338株鮑曼不動桿菌對12種常用抗菌藥物的耐藥性分析，結果顯示，2016年對頭孢他啶和環(huán)丙沙星的耐藥率超過50%，對所檢測的其他10種抗生素耐藥性均低于50%；2017年對頭孢他啶、慶大霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率較高，均>60.0% (P<0.05)；對哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率有所增高，均>50.0% (P<0.05)；2018年對頭孢他啶，、左氧氟沙星、慶大霉素及頭孢曲松的耐藥率最高，均>70.0%(P<0.05)；另外，對哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星及阿米卡星耐藥率均>60.0% (P<0.05)；對限制級抗生素亞胺培南和四代的頭孢吡肟耐藥性略有上升，但近2年較穩(wěn)定(P>0.05)；對米諾環(huán)素和復方磺胺甲惡唑耐藥率最低(P>0.05)，見表2。

表2 鮑曼不動桿菌對各種抗生素藥物敏感試驗結果

2.3 相關性分析結果：頭孢他啶、亞胺培南的使用強度與鮑曼不動桿菌的耐藥率呈正相關(r>0.82)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復方磺胺甲惡唑、阿米卡星等抗生素的使用強度與鮑曼不動桿菌耐藥率無明顯相關性(P>0.05)，見表3。

表3 不同時間抗菌藥物使用強度與鮑曼不動桿菌耐藥率的相關性值與分析結果

3 討論

近幾年重癥醫(yī)學科收治的患者中高齡、合并多種基礎疾病及免疫功能低下的患者越來越多，其共同特點就是病情危重、一般情況差、氣道黏膜等多部位處于開放狀態(tài)，抵抗力明顯下降，極易發(fā)生院內(nèi)感染[5]。鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等都是重癥監(jiān)護病房最常見的院內(nèi)感染致病菌[6]。鮑曼不動桿菌能在醫(yī)院病房墻面、病床及醫(yī)護人員手及工作服表層長時間定植與滯留，極易在免疫功能低下及有開放創(chuàng)面的患者中并發(fā)感染[7]。

本研究結果顯示，氣道開放的患者中，經(jīng)無菌技術從氣道取得的下呼吸道痰等標本，其鮑曼不動桿菌檢出率最高，與相關文獻報道一致[8-9]。提示在平時工作中，仍需要不斷加強手衛(wèi)生，對患者行床頭抬高30～45°，進食及鼻飼飲食后1 h 之內(nèi)至少保持床頭抬高，避免誤吸及反流的發(fā)生，盡可能避免呼吸機相關肺炎，減少氣道開放患者的感染概率。本研究還顯示，創(chuàng)面分泌物中查見鮑曼不動桿菌也很高，提示對有開放創(chuàng)面的患者，更應該嚴格加強手衛(wèi)生，避免交叉感染。在臨床實際工作中，近2年我們越來越重視醫(yī)療過程各個環(huán)節(jié)的衛(wèi)生手消毒及無菌操作，擴大無菌操作范圍，增加洗手池的數(shù)量，在床頭顯眼處放置消毒手凝膠；嚴格限制醫(yī)護人員在給患者翻身拍背等常規(guī)護理戴手套，增加洗手依從性；對新入科的實習生及輪轉醫(yī)生嚴格入科崗前教育，不斷提醒他科醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生的手衛(wèi)生執(zhí)行。因此鮑曼不動桿菌的檢出率呈下降趨勢，院內(nèi)感染明顯降低，嚴格的院感防控取得明顯成效。值得一提的是，鮑曼不動桿菌臨床分離株對米諾環(huán)素的耐藥性一直最低，故米諾環(huán)素也成為我們臨床常見抗生素治療鮑曼不動桿菌的藥物聯(lián)合之一。通過近3年的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染的患者，如感染癥狀不重，多考慮定植，不予抗生素使用，避免了抗生素暴露性耐藥的產(chǎn)生。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制有很多，相關文獻研究較多[10]。本研究從臨床藥物使用角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)頭孢他啶、亞胺培南的AUD與鮑曼不動桿菌的耐藥率呈正相關性，其余10種抗菌藥物AUD與鮑曼不動桿菌耐藥率無明顯相關性，與相關文獻研究結論基本一致[11]。結果說明在抗生素強大選擇性壓力下，鮑曼不動桿菌發(fā)生明顯的耐藥，且大多數(shù)菌株都是多藥耐藥菌株，但隨著近幾年全國范圍加強規(guī)范抗生素使用，包括鮑曼不動桿菌在內(nèi)的很多細菌的耐藥性有所好轉。