馬 強

骨髓增殖性腫瘤(MPN)屬多能造血干細胞惡性克隆性疾病，以髓系細胞一系或多系異常克隆性增殖為主要臨床特征，多累及中老年人群，包括原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等。其中，原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥屬經典BCR/ABL陰性MPN，均因Janus激酶2(JAK2)/V617F基因突變，引起外周血容量異常增多，誘發(fā)高黏滯血癥及多血癥的病理改變，已成為血栓栓塞并發(fā)癥的主要根源[1]。有報道顯示，以原發(fā)性血小板增多癥為代表的血小板(PLT)過度增殖可能導致繼發(fā)性凝血因子缺失，誘發(fā)血栓形成，且出血風險較高；而血栓并發(fā)癥是原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥患者死亡的重要因素，二者血栓栓塞所致死亡率占MPN患者總死亡率的35%～70%[2]。目前臨床研究多側重于探討JAK2/V617F基因突變與MPN患者血栓形成的關系，而關于外周血血紅蛋白(Hb)及白細胞(WBC)計數(shù)、PLT計數(shù)對MPN患者血栓形成的預測價值鮮有報道[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2010年6月-2018年6月我院收治的105例MPN患者為研究對象，開展回顧性分析。105例患者中男142例，女55例；年齡18～85歲，平均(54.26±10.26)歲。將105例患者分為2組，其中血栓形成組54例，非血栓成組51例。

1.2 納入標準：①經典BCR/ABL陰性MPN，MPN診斷參考WHO診斷標準[4]。原發(fā)性血小板增多癥診斷：持續(xù)性血小板計數(shù)高于450×109/L；骨髓活檢顯示巨核細胞增生伴多分葉、體積增大的成熟巨核細胞顯著增多；不符合其他髓細胞腫瘤診斷標準；伴JAK2/V617F突變或其他克隆性標記物。真性紅細胞增多癥診斷：男性外周血Hb>185 g/L，女性外周血Hb>165 g/L，或伴其他血細胞比容異常增加證據(jù)；伴JAK2/V617F突變或其他基因突變；骨髓活顯檢示三系增生活躍(與年齡相符)；體外內源性紅系集落形成；血清促紅細胞生成素低于正常參考值。原發(fā)性骨髓纖維化診斷：造血細胞減少，骨髓增生多數(shù)減低，網(wǎng)狀纖維或膠原纖維等非造血組織增生；伴MPLW515L/K等遺傳學異常，Ph1染色體呈陰性。②年齡≥18歲。③臨床資料完整。

1.3 排除標準：①伴肺、腦、腎等嚴重原發(fā)性疾?。虎诤喜⒕裾系K者；③其他腫瘤性疾??；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 方法：采集患者一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、既往史(吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高膽固醇血癥病史、既往腦卒中病史、既往血栓病史)、有無脾大、有無JAK2/V617F基因突變及鈣網(wǎng)質蛋白(CALR)基因突變，并分析WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、血紅蛋白(Hb)水平。分析MPN患者血栓形成發(fā)生情況，采用多因素Logistic回歸分析法分析患者血栓形成的獨立影響因素，并探討外周血WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、Hb水平對患者血栓形成的預測價值。①WBC、PLT、Hb檢測：采用全自動特種蛋白分析儀(A15型，西班牙BioSystems公司)及配套試劑，以比色法測定Hb；采用血細胞分析儀(Sysmex XS-800i型，日本希森美康公司)檢測外周血WBC計數(shù)、PLT計數(shù)。②基因突變檢測：采集患者外周血1～2 mL，以聚合酶鏈反應結合實時熒光探針技術測定基因突變類型，主要包括JAK2/V617F基因、CALR基因。

1.5 觀察指標：血栓形成事件包括動脈血栓(腦血栓、冠脈血栓、腸系膜上動脈血栓、腦血栓+冠脈血栓)、靜脈血栓(下肢深靜脈血栓、門靜脈血栓、脾靜脈血栓)、動靜脈血栓(腦血栓+下肢深靜脈血栓、腦血栓+門靜脈血栓、腦血栓+下肢深靜脈血栓+脾靜脈血栓)。

2 結果

2.1 MPN患者血栓形成發(fā)生情況分析：105例患者中有54例發(fā)生血栓事件，占51.43%，其中動脈血栓40例，發(fā)生率為38.10%，包括腦血栓27例，冠脈血栓9例，腸系膜上動脈血栓1例，腦血栓+冠脈血栓3例；靜脈血栓8例，發(fā)生率為7.62%，其中下肢深靜脈血栓6例，門靜脈血栓l例，脾靜脈血栓1例；動靜脈血栓6例，發(fā)生率為5.71%，其中腦血栓+下肢深靜脈血栓4例，腦血栓+門靜脈血栓1例，腦血栓+下肢深靜脈血栓+脾靜脈血栓1例。其余51例未出現(xiàn)血栓形成，占48.57%。

2.2 影響MPN患者血栓形成的因素：2組MPN患者血栓形成與年齡、原發(fā)病(真性紅細胞增多癥)、吸煙史、高血壓病史、既往腦卒中病史、既往血栓病史、JAK2/V617F基因突變、WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、Hb比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響MPN患者血栓形成的單因素分析[n(%)]

指標血栓形成組(n=54)非血栓形成組(n=51)χ2值P值JAK2/V617F基因突變21.942<0.05 陽性49(90.74)25(49.02) 陰性5(9.26)26(50.98)CALR基因突變0.325>0.05 陽性6(11.11)4(7.84) 陰性48(88.89)47(92.16)WBC計數(shù)(×109/L)7.975<0.05 ≥1535(64.81)19(37.25) <1519(35.19)32(62.75)PLT計數(shù)(×109/L)12.966<0.05 ≥45038(70.37)18(35.29) <45016(29.63)33(64.71)Hb(g/L)13.754<0.05 ≥170.0032(59.26)12(23.53) <170.0022(40.74)39(76.47)

2.3 影響MPN患者血栓形成的多因素Logistic回歸分析：以MPN患者血栓形成為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，納入Logistic回歸模型進行分析(逐步分析法)，年齡≥60歲、高血壓病史、既往腦卒中病史、既往血栓病史、JAK2/V617F基因突變、WBC≥15×109/L、PLT≥450×109/L、Hb≥170.00 g/L是MPN患者血栓形成的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響MPN患者血栓形成的多因素Logistic回歸分析

2.4 外周血WBC、PLT、Hb單獨及聯(lián)合對MPN患者血栓形成的預測價值：經ROC曲線處理，結果顯示外周血WBC、PLT、Hb對MPN患者血栓形成均有一定預測價值，曲線下面積分別為0.708、0.678、0.656；而上述三項指標聯(lián)合預測MPN患者血栓形成的曲線下面積為0.956，見表3。

表3 外周血WBC、PLT、Hb對MPN患者血栓形成的預測價值

3 討論

MPN屬克隆性造血干細胞腫瘤，包含原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥等多種疾病，發(fā)病機制復雜，可能與JAK2/V617F基因突變等有關[5-6]。MPN患者易并發(fā)重要臟器栓塞或梗死、血栓等并發(fā)癥。據(jù)報道，原發(fā)性血小板增多癥患者血栓形成發(fā)生率達11%～25%，而真性紅細胞增多癥患者高達12%～39%[7-8]。另有報道顯示，MPN患者血栓事件發(fā)生率高達40%～50%(其中有11%～25%的原發(fā)性血小板增多癥患者和12%～39%的真性紅細胞增多癥患者以血栓事件起病)，與本研究結論(51.43%)相符[9]。而黃美娟等[10]報道淺靜脈血栓約占MPN患者血栓形成總發(fā)生率的16.7%；動脈血栓較靜脈血栓更易發(fā)生，原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥患者動脈血栓形成概率高達69%。本研究105例患者中，動脈血栓發(fā)生率為38.10%，靜脈血栓僅為7.62%，動靜脈血栓發(fā)生率為5.71%，與上述報道存在一定偏差，可能與樣本量大小、研究對象的選擇等有關。但目前MPN患者血栓形成確切機理尚未完全清晰，臨床認為MPN患者血細胞大量增殖導致血液黏度增加，打破血液軸向流動，基于WBC激活及與內皮細胞/PLT相互作用下促使血栓形成[11-12]。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、高血壓病史、既往腦卒中病史、既往血栓病史、JAK2/V617F基因突變是MPN患者血栓形成的獨立影響因素，與董煥等[13]研究結果(年齡、既往血栓史、心血管危險因素均可能參與MPN患者血栓形成過程)相似。筆者認為，伴既往血栓史者更易發(fā)生凝血因子V基因突變，誘發(fā)血栓形成。而JAK2/V617F基因突變陽性一方面可誘發(fā)Janus激酶/信號轉導與轉錄激活子信號通路異常激活，激活紅細胞、WBC及PLT，使其過度表達，最終誘發(fā)血栓形成；另一方面可促使凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，促進血栓形成。

本研究結果顯示，WBC計數(shù)是MPN患者血栓形成的獨立影響因素，預示W(wǎng)BC計數(shù)參與MPN患者的血栓形成。朱珂等[14]也發(fā)現(xiàn)，血栓患者(包括原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥)WBC計數(shù)顯著高于無血栓者，而WBC計數(shù)≥15×109/L的MPN患者血栓發(fā)生率明顯高于WBC計數(shù)<15×109/L者。筆者認為，WBC增多會引起WBC活化增多，促進血栓形成，具體原因如下：①血小板與內皮細胞改變；②產生并分泌促凝物質及促聚集物質；③血小板與多形核白細胞相互作用形成PMN/plt聚合物。筆者認為，MPN患者往往存在多形核白細胞功能異常，可能與內皮損傷標志物(血漿血栓調節(jié)蛋白、血管性血友病因子)相互作用、血漿中促血栓物質(凝血酶-抗凝血酶復合物、D-二聚體、凝血酶原片段1+2)增多密切相關。此外，本研究結果顯示，當WBC≥15×109/L時，預測血栓形成敏感度為0.815，特異度為0.686，進一步證實WBC計數(shù)對MPN患者血栓形成有一定預測價值。有報道發(fā)現(xiàn)，WBC計數(shù)預測MPN患者血栓形成的最佳截斷值為12.50×109/L，敏感度為67.60%，特異度為64.90%，與本結論存在一定偏差，可能與該報道納入對象主要以真性紅細胞增多癥為主、樣本量偏小有關[15]。

本研究結果顯示，PLT計數(shù)是MPN患者血栓形成的獨立影響因素，預示PLT計數(shù)參與MPN患者血栓形成。有報道發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥患者通常伴PLT計數(shù)異常增高現(xiàn)象，尤其是原發(fā)性血小板增多癥患者PLT計數(shù)通常為(800～1 000)×109/L，血管循環(huán)系統(tǒng)內存在過高的PLT聚集，會導致血管微循環(huán)功能失常，誘導血栓形成，并常伴紅斑性肢痛病，但PLT計數(shù)下降后患者顱內與眼部血管一過性閉塞癥狀可明顯減輕[16]。MPN患者伴PLT形態(tài)、功能及生化損傷，腎上腺素、膠原蛋白、二磷酸腺苷刺激后PLT聚集功能會出現(xiàn)不同程度的下降。筆者認為，MPN患者PLT存在自發(fā)性聚集作用，于無促聚集物質的富含PLT的血漿中即可檢測到，是MPN患者血栓形成的獨立危險因素。此外，本研究結果顯示，當PLT≥450×109/L時，預測血栓形成敏感度為0.778，特異度為0.648，進一步證實PLT計數(shù)對MPN患者血栓形成有一定預測價值。

本研究結果顯示，Hb是MPN患者血栓形成的獨立影響因素，對MPN患者血栓形成均有一定預測價值，多因Hb升高預示血細胞比容增高，而血細胞比容增加，預示血液黏稠度越高，血栓形成風險越高。真性紅細胞增多癥患者中高血細胞比容者血栓風險增加，與高黏滯血癥密切相關。筆者認為，Hb異常升高會導致血細胞比容增加，出現(xiàn)高黏滯血癥，誘發(fā)血流不暢，導致紅細胞膜改變，增加紅細胞聚集，引起小血管血流改變，促使WBC、PLT與血管壁之間相互作用，最終導致血栓形成風險增加。而本研究中，WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、Hb聯(lián)合預測MPN患者血栓形成的靈敏度為0.930，特異度為0.982，證實三者聯(lián)合檢測對血栓形成的預測效能更高。