曹 偉，井 偉，楊 雪，周 麗，徐艷萍，納麗莎

近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，其患病率和死亡率持續(xù)上升，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重危害。冠心病的確診依靠冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，但其是有創(chuàng)檢查，且要求住院，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求較高，因而具有一定的局限性。超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單方便，且可重復(fù)性較強(qiáng)的檢查，深得臨床醫(yī)生的信賴，在冠心病的診治中至關(guān)重要，尤其在冠心病心肌梗死患者術(shù)后隨訪中更是發(fā)揮著不可代替的作用。但是常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的早期診斷卻及其有限，因此如何利用更先進(jìn)的超聲檢查技術(shù)，能夠盡早給臨床提供更多的信息，對(duì)冠心病患者的早期篩查非常關(guān)鍵。本研究根據(jù)CAG結(jié)果對(duì)冠心病患者進(jìn)行分組，應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(3D-STE)探討冠狀動(dòng)脈正常、冠狀動(dòng)脈狹窄和已經(jīng)發(fā)生臨床心肌梗死患者的左心室心肌力學(xué)變化是否存在差異，力求早期、準(zhǔn)確地評(píng)估左心室收縮功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年8月-2019年10月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院的疑似冠心病患者103例，均進(jìn)行CAG術(shù)。其中臨床綜合診斷確診為急性心肌梗死患者30例為梗死組，確診為冠心病患者(至少一支冠脈狹窄≥50%)但并沒有發(fā)生急性心肌梗死者33例為非梗死組，冠狀動(dòng)脈正常者(冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%)40例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死患者，心臟瓣膜疾病、先心病、心律失常、心包疾病者；排除高血壓、糖尿病患者，聲窗不良，獲取圖像效果不滿意者。3組患者在CAG術(shù)前均行常規(guī)超聲心動(dòng)圖及3D-STE檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：Philips iE33彩色多普勒顯像儀，S5-1相控陣探頭、X5-1 矩陣容積探頭，Tom Tec三維應(yīng)變分析軟件。

1.2.2 留取患者一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓等。

1.2.3 圖像采集：用 S5-1 探頭進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，利用辛普森法測(cè)量左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)得出左室收縮功能(LVEF-2D)。切換 X5-1，取清晰心尖四腔切面，調(diào)節(jié)圖像，采集并存儲(chǔ) 3 個(gè)心動(dòng)周期左心室全容積動(dòng)態(tài)圖像。

1.2.4 圖像分析：將動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入Tom Tec工作站，軟件自動(dòng)生成左心室16 節(jié)段收縮期三維峰值應(yīng)變(整體、圓周、縱向及徑向)，以三維峰值應(yīng)變的均值表示該方向的整體應(yīng)變情況，得到左室三維整體應(yīng)變(GS)、左室整體圓周應(yīng)變(GCS)、左室整體縱向應(yīng)變(GLS)、左室整體徑向應(yīng)變(GRS)，反復(fù)測(cè)量三次，取平均值。同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)得出左心室收縮功能(LVEF-3D)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，3組之間比較采用單因素方差分析，如P<0.05,則用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、非梗死組、梗死組一般情況比較：對(duì)照組、非梗死組、梗死組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組、非梗死組、梗死組一般臨床資料的比較

2.2 對(duì)照組、非梗死組、梗死組相關(guān)二維參數(shù)的比較：梗死組與非梗死組及對(duì)照組相比，LVEDV、LVESV增加，LVEF-2D減低(P<0.05)；非梗死組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組、非梗死組、梗死組左心室二維相關(guān)參數(shù)的比較

2.3 對(duì)照組、非梗死組、梗死組超聲三維斑點(diǎn)相關(guān)參數(shù)的比較：梗死組與非梗死組、對(duì)照組比較，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF-3D值減低，GLS、GRS、GCS、GS均減低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非梗死組與對(duì)照組比較LVEF-3D值減低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GLS、GRS、GCS、GS均減低，參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)照組、非梗死組、梗死組超聲三維斑點(diǎn)相關(guān)參數(shù)的比較

3 討論

冠心病是各種原因?qū)е碌臓I(yíng)養(yǎng)心臟供給心肌血液和氧氣的血管-冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化使血管狹窄或閉塞從而引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧的一類心臟疾病，其發(fā)病率、致死致殘率逐年上升且年輕化，被稱之為“人類的第一殺手”，是現(xiàn)階段心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。冠心病患者如果冠狀動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)發(fā)生完全閉塞時(shí)，該冠脈供應(yīng)的心肌細(xì)胞由于血流中斷需要耐受嚴(yán)重的缺血、缺氧，長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧將會(huì)引起心肌細(xì)胞壞死，發(fā)生急性心肌梗死。急性心肌梗死是心臟的急重癥，及時(shí)而有效的治療可使患者暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)，但心肌梗死后心肌細(xì)胞的壞死、左心室的重構(gòu)等一系列并發(fā)癥也都嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。對(duì)于冠心病心肌梗死患者，臨床表現(xiàn)和心電圖改變多較為特異，相關(guān)心肌酶譜及壞死性標(biāo)記物具有動(dòng)態(tài)變化，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查也可以發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，因此，確診比較容易。對(duì)已有冠狀動(dòng)脈狹窄，但還沒有進(jìn)展到急性心肌梗死階段的冠心病患者，由于常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)心肌收縮功能的細(xì)微變化相對(duì)不敏感，往往沒有特異的表現(xiàn)，因此，在早期冠心病的診斷、室壁運(yùn)動(dòng)分析和心臟功能的評(píng)估方面具有一定的局限性[1]。

3D-STE采用全容積實(shí)時(shí)三維數(shù)據(jù)，能夠無遺漏的獲得心臟的三維空間信息，還原心臟的立體結(jié)構(gòu)，可以對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行追蹤和定量分析，是一種能夠充分反映心肌三維運(yùn)動(dòng)的技術(shù)[2]，從而評(píng)估左心室的整體和節(jié)段的功能。目前，對(duì)心肌纖維的排列走形的認(rèn)識(shí)已經(jīng)相對(duì)明確，由心肌纖維的復(fù)雜走行[3]決定，心肌的收縮和舒張是發(fā)生在環(huán)向、徑向和縱向3個(gè)方向的三維運(yùn)動(dòng)，因此，3D-STE在左心室收縮功能的檢測(cè)發(fā)面發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)非常明顯。國(guó)內(nèi)外關(guān)于3D-STE在心臟疾病方面的大量研究[4-5]表明，3D-STE可以對(duì)心臟空間立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，能夠?qū)ψ笮氖胰莘e和功能進(jìn)行全面、客觀評(píng)價(jià)，能準(zhǔn)確且敏感地檢測(cè)心肌缺血[6]。Muraru[7]等研究發(fā)現(xiàn)，3D-STE 可以在左心室收縮功能減低之前就檢測(cè)到心肌功能的損害。

本研究利用常規(guī)超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)冠心病患者左心室形態(tài)及收縮功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者LVEDV、LVESV和冠狀動(dòng)脈造影確診冠脈狹窄但未發(fā)生心肌梗死患者及冠狀動(dòng)脈正常者相比均明顯增加，LVEF明顯減低；但經(jīng)CAG證實(shí)冠脈狹窄率≥50%的冠心病患者，其常規(guī)參數(shù)和對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且目測(cè)法沒有明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。由此可見，常規(guī)超聲心動(dòng)圖在冠心病患者的早期診斷中并沒有特異性。

本文結(jié)合CAG結(jié)果，運(yùn)用 3D-STE對(duì)對(duì)照組、非梗死組及梗死組左心室心肌力學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果表明當(dāng)冠心病患者尚未出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，LVEF無明顯變化，而GLS、GRS、GCS、GS已經(jīng)減低，提示冠心病未發(fā)生心肌梗死時(shí)心肌收縮功能已經(jīng)出現(xiàn)減低，這說明3D-STE較常規(guī)心動(dòng)圖而言對(duì)心肌收縮功能的細(xì)微變化更為敏感，而發(fā)生急性心肌梗死的患者LVEF降低，GLS、GRS、GCS、GS均明顯減低，這和之前學(xué)者的研究結(jié)果相似[8]。這是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄乃至閉塞時(shí)，心肌耗氧量和血流量急劇減少，同時(shí)心肌細(xì)胞和心肌收縮蛋白受損，心肌代謝紊亂，因此3D-STE所測(cè)各方向應(yīng)變值減低，提示心肌變形特性降低。

本研究結(jié)果表明，冠心病患者在沒有發(fā)展成為心肌梗死時(shí)其左室收縮功能已經(jīng)發(fā)生變化，3D-STE可以作為評(píng)價(jià)冠心病患者早期收縮功能的一項(xiàng)新技術(shù)。