范玉偉,張 志,楊藝民,袁登舉

膝關(guān)節(jié)退行性變?cè)缙谥饕ㄟ^膝關(guān)節(jié)鏡下清理進(jìn)行姑息性手術(shù)治療[1]。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是通過對(duì)增生的滑膜及損傷的半月板等進(jìn)行清理，以減輕患者疼痛癥狀[2]。微骨折技術(shù)通過在打孔促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及骨髓中的生長(zhǎng)因子流出，進(jìn)而產(chǎn)生纖維軟骨，以實(shí)現(xiàn)軟骨修復(fù)，緩解患者疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[3]。本課題組針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)及關(guān)節(jié)腔清理聯(lián)合微骨折技術(shù)，探討兩種方法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇本院骨科2017年1月-2018年12月行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者80例為研究對(duì)象，其中男性39例，女性41例，平均年齡(64.81±8.17)歲；合并韌帶損傷24例，其中ACL損傷16例，PCL損傷8例，合并半月板損傷37例，垂直撕裂20例[又分為縱裂 (包括桶柄狀裂)5膝、橫裂6膝和舌形裂9膝],水平裂10例(2例合并外側(cè)半月板囊腫),混合型7例。根據(jù)手術(shù)處理方式，將患者分為關(guān)節(jié)清理術(shù)組和關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)組，每組40例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本課題獲得本院倫理委員會(huì)審議通過，所有患者術(shù)前均簽訂手術(shù)同意書及知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)，即：①符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]；③具備獨(dú)立的思想，能夠并且愿意配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重要臟器、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；②有精神病史無法配合的；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻或屈曲攣縮重度畸形；④ 創(chuàng)傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)融合。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均取仰臥位，選擇硬膜外麻醉或其他方式麻醉后，常規(guī)消毒、鋪單后采用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。

1.3.1 關(guān)節(jié)清理術(shù)組：術(shù)中針對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)不穩(wěn)定的軟骨組織應(yīng)用刨刀、探針、彎刮匙、切刀等進(jìn)行清理，并清除周圍已發(fā)生松動(dòng)的軟骨組織，處理后沖洗關(guān)節(jié)腔，清除相關(guān)碎屑。術(shù)后冷敷，間斷冷敷24～48 h。

1.3.2 關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)組：對(duì)關(guān)節(jié)軟骨缺失部位利用彎刮匙或刨刀進(jìn)行清理，去除不健康軟骨組織，將軟骨缺損區(qū)塑造成由正常組織圍繞且邊緣垂直的池狀結(jié)構(gòu)，清除缺損區(qū)基底部鈣化的軟骨組織。顯露軟骨下骨板并采用微骨折錐進(jìn)行打孔，方向與軟骨下骨板相垂直，從缺損邊緣開始，打磨外露骨，磨取1～2 mm表面硬化骨后，打磨骨面,鉆孔,深度2～3 mm。同時(shí)注意孔間骨橋保留 3～4 mm，以保持軟骨下骨的結(jié)構(gòu)完整性。對(duì)缺損區(qū)處理完成后，將微骨折孔周圍的骨碎屑用刮匙清除，以減少關(guān)節(jié)灌注的壓力，在確定微骨折孔有骨髓脂肪和血液流出時(shí)，取出關(guān)節(jié)鏡。

1.4 主要觀察指標(biāo)：記錄并比較2組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分與膝關(guān)節(jié)Tegner功能評(píng)分，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力及功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估；記錄比較2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及并發(fā)癥情況。HSS評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性。HSS評(píng)分：優(yōu)秀，85～100分；良好，70～84分；一般，膝關(guān)節(jié)0～ 69分；差，<60分[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Tegner評(píng)分和HSS評(píng)分情況比較:2組患者手術(shù)前評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后膝關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)組Tegner評(píng)分、HSS功能評(píng)分高于關(guān)節(jié)清理術(shù)組(P<0.05)，見表1-表2。

表1 2組患者術(shù)后Tegner評(píng)分情況比較(分，

表2 2組患者術(shù)后HSS功能評(píng)分情況比較(分，

2.2 2組患者術(shù)后疼痛及腫脹癥狀情況：關(guān)節(jié)清理術(shù)組患者隨訪結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分為(2.21±0.23)分，關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)組患者隨訪結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分為(1.71±0.26)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.129,P<0.05)。2組間對(duì)比，膝關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)可以更加有效地降低患者膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。關(guān)節(jié)清理術(shù)組膝關(guān)節(jié)平均周徑為(45.05±3.13)cm，關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)組患者膝關(guān)節(jié)平均周徑分別為(41.37±3.92)cm，關(guān)節(jié)清理結(jié)合微骨折術(shù)能夠減輕膝關(guān)節(jié)腫脹情況，延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展(t=4.593,P<0.05)。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：2組患者手術(shù)恢復(fù)良好，無膝關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2組各發(fā)生1例肌間靜脈血栓。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面軟骨的破裂缺損、軟骨下骨的增生硬化以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的增生。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)通過清理增生的滑膜及骨贅、游離體及撕裂的半月板，沖走膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子，避免刺激膝關(guān)節(jié)腔，延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，但是針對(duì)軟骨下骨的增生及表面軟骨缺損，膝關(guān)節(jié)清理卻無能為力[7]。微骨折術(shù)通過在軟骨缺損硬化區(qū)打孔從而誘導(dǎo)產(chǎn)生纖維軟骨實(shí)現(xiàn)修復(fù)效果，同時(shí)此法也可達(dá)到一定程度的骨內(nèi)減壓(硬化區(qū)) 目的。已有大量研究證實(shí)其對(duì)延緩骨關(guān)節(jié)炎病理變化的進(jìn)程、緩解疼痛均具有重要作用，但是微骨折技術(shù)目前并沒有統(tǒng)一的手術(shù)指南或?qū)＜抑改?，每個(gè)醫(yī)院均按照自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行微骨折操作。針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，大部分醫(yī)院仍然單純進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，微骨折技術(shù)目前仍然在臨床推廣中[8]。微骨折技術(shù)是一種利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)分化刺激軟骨細(xì)胞再生的技術(shù)，刺激骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成為軟骨細(xì)胞并分泌軟骨細(xì)胞基質(zhì)，從而達(dá)到修復(fù)軟骨的目的[9]。臨床上，需要嚴(yán)格把控微骨折技術(shù)的手術(shù)指征，以保證患者的手術(shù)效果[10]。

HSS評(píng)分目前已經(jīng)成為評(píng)估患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的主要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]。Tegner膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分，被應(yīng)用到臨床上對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。在本研究中，所有患者術(shù)后Tegner功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分顯示，關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)組手術(shù)效果較單純膝關(guān)節(jié)清理要高，且膝關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)治療前后HSS功能評(píng)分及Tegner評(píng)分較單純膝關(guān)節(jié)清理術(shù)組提升程度明顯增加，可見針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，行膝關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)較單純膝關(guān)節(jié)清理手術(shù)效果更加明顯，術(shù)后患者腫脹程度降低，運(yùn)動(dòng)功能改善。另一方面，2組患者手術(shù)恢復(fù)良好，無膝關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2組各1例有肌間靜脈血栓。結(jié)果證實(shí)此治療方法療效確切，對(duì)患者日常生活有重要意義。

當(dāng)前，微骨折技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎尚未完全成熟，首先微骨折技術(shù)只是針對(duì)早期小面積的軟骨組織缺損效果較好，針對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)炎患者，由于軟骨缺損面積過大，微骨折技術(shù)不能促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生，同時(shí)軟骨細(xì)胞再生能力與人的骨髓干細(xì)胞狀態(tài)有關(guān)，不能嚴(yán)格根據(jù)軟骨缺損面積及骨髓干細(xì)胞狀態(tài)來決定是否可以進(jìn)行微骨折技術(shù)[12]。另外微骨折技術(shù)的打孔密度、打孔直徑及每個(gè)空隙之間的距離尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)，打孔密度或直徑過大，容易出現(xiàn)軟骨塌陷，加重膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，甚至影響患者膝關(guān)節(jié)功能；若打孔密度或直徑過小，則骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞無法充分流出，再生的軟骨組織無法有效覆蓋軟骨缺損區(qū)域，同樣無法有效緩解患者臨床癥狀[13]。同時(shí)關(guān)于微骨折技術(shù)術(shù)后康復(fù)同樣無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，若執(zhí)行膝關(guān)節(jié)清理康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后當(dāng)天下床進(jìn)行功能鍛煉，患者骨缺損區(qū)域流出的血凝塊尚未完全凝固，膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)導(dǎo)致血凝塊脫落，無法有效再生軟骨組織[5]；若早期膝關(guān)節(jié)充分制動(dòng)，則可以促進(jìn)軟組組織盡早形成，覆蓋軟骨缺損區(qū)域，同時(shí)可以減輕患者疼痛，但是容易造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。微骨折技術(shù)尚需要更多的學(xué)者進(jìn)行基礎(chǔ)或者臨床研究，以探索其正確合理的手術(shù)方式及康復(fù)方案[14]。

本課題研究中尚存在諸多不足，首先膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過程，無論是關(guān)節(jié)軟骨再生還是膝關(guān)節(jié)機(jī)械力線的改變，均需要數(shù)年的時(shí)間進(jìn)行徹底修復(fù)。本課題所有患者均隨訪10～12個(gè)月，下一步需要加大隨訪時(shí)間，以便進(jìn)一步驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)論的可靠性。膝關(guān)節(jié)鏡及微骨折技術(shù)均由本課題組手術(shù)團(tuán)隊(duì)主任醫(yī)師完成，手術(shù)醫(yī)師因?yàn)閭€(gè)人習(xí)慣或膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作技術(shù)等方面的原因，患者術(shù)后恢復(fù)可能存在或多或少的差異，下一步需要聯(lián)合多個(gè)醫(yī)院進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)分析，以充分驗(yàn)證課題的結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，在膝關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清理結(jié)合微骨折技術(shù)，可以獲得良好的手術(shù)效果，減輕膝關(guān)節(jié)炎癥狀，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是還須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的臨床研究。