武政喜，張志業(yè)

隨著內窺鏡技術的提高和器械的改進，許多外科醫(yī)生開始更加重視微創(chuàng)外科技術。近年來，經雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術因其兩乳中線無明顯疤痕、皮下組織剝離面積較小、術后疼痛輕微而受到廣泛關注。本研究通過分析經皮單側入路腔鏡甲狀腺切除術在減少術后疼痛及疤痕效果，與經雙側乳暈入路相比較，評價其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2018年12月，在我院普外科進行腔鏡甲狀腺切除術的130例甲狀腺良性腫瘤患者作為研究對象。所有患者術前均經針吸細胞學檢查確診為良性腫瘤。按入院順序分為2組，其中研究組65例，男7例，女58例，年齡25～58歲，平均年齡(39.5±8.8)歲；均采用經皮單側入路腔鏡甲狀腺切除術。對照組65例，男5例，女60例，年齡24～55歲，平均年齡(39.0±8.5)歲；均采用經雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術。納入標準：甲狀腺良性腫瘤，發(fā)病部位為單側，腫瘤直徑<4.0 cm。排除標準：既往有頸部手術、放療史；存在精神疾??；合并其他部位腫瘤。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。

1.2 手術方式：所有患者的手術均由同一個外科醫(yī)生完成，患者取仰臥位，全身麻醉下進行手術。其中對照組采用經雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，通過腫瘤一側的乳暈邊緣的上內側取2個乳房部位皮膚小切口(長度分別為10 mm和5 mm)，間隔為2～4 mm，以便放置10 mm和5 mm套管針，然后采用5～10 mm死亡解剖棒直達頸部的單個皮下狹窄隧道。在確定所需要的工作空間后，插入一個10 mm 套管針，用CO2吹掃工作空間保持6～8 mm 汞柱的壓力。然后以30°角插入10 mm的內窺鏡，觀察并放大手術空間，再在手術器械(包括諧波手術刀)的中間插入一個5 mm 套管針(低剖面管)，使用諧波手術刀向上延伸至甲狀軟骨水平，向側延伸至胸鎖乳突肌內側緣，向下延伸至胸骨上切跡下3 cm。縱向分離肩帶肌肉，采用經皮prolene縫合法，將同側帶肌前后懸吊，然后將重疊的組織從氣管中分離出來。避免損傷氣管，甲狀腺葉的下半部分也通過經皮的prolene縫合線懸吊并向前和向內收縮，然后將切除的標本通過切口取出并放入塑料袋中。術中冰凍切片檢查腫瘤的病理結果，若報告證實為惡性腫瘤，則改用開放式頸椎入路，并通過上述切口進行對側葉切除術和同側中央隔室剝離術。術后用大量鹽水沖洗和止血，再用可吸收縫線縫合中線，通過皮膚切口在甲狀腺底部放置一個封閉的抽吸引流管，然后用可吸收縫線縫合切口。研究組患者采用經皮單側入路腔鏡甲狀腺切除術。采用常規(guī)內窺鏡器械，用一個10 mm套管針和二個5 mm套管針沿腫瘤側乳暈上內側緣，做二個10～5 mm的閉合性皮膚小切口，放置10～5 mm套管針。在對側上中環(huán)乳暈邊緣，切開5 mm，放置5 mm套管針作為手術器械。手術方式與經雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術相同。

1.3 觀察指標：比較2組患者手術時間、皮下解剖面積、失血量、圍手術期并發(fā)癥、術后疼痛、住院時間及滿意度。手術時間按皮膚切開至閉合時間計算。在內窺鏡光引導下計算皮下解剖面積。記錄切除標本的重量、大小及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。術后12 h，采用標準視覺模擬評分0分(無疼痛)至10分(最嚴重疼痛)評估術后疼痛的嚴重程度。術后3～6個月，對所有患者進行隨訪，并以患者滿意度評分評定美容效果?；颊邼M意度評分分為1分(非常滿意)、2分(滿意)、3分(不滿意)、4分(非常不滿意)。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期結局的比較：和對照組相比，研究組患者手術時間顯著延長，而平均皮下解剖面積及術后引流量明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組并發(fā)癥3例(4.62%)，對照組4例(6.15%)，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、失血量、術后住院時間、引流總量和術后疼痛方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者圍手術期結局的比較

2.2 2組患者術后滿意度比較：研究組患者對術后美容非常滿意度比例明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后滿意度比較[n(%)]

3 討論

腔鏡甲狀腺切除術是一種遠處切除甲狀腺腫瘤的手術方式，其對于外科醫(yī)生是一項技術挑戰(zhàn)，同時能為患者提供良好的美容效果。隨著越來越多患者追求頸部的美觀，讓外科醫(yī)生開始重視微創(chuàng)外科技術以減少頸部疤痕，其中內窺鏡在腔鏡甲狀腺切除術應用越來越廣泛[1-2]。20世紀90年代首次報道腔鏡甲狀旁腺切除術以來，該技術開始廣泛用于與臨床，腔鏡甲狀腺切除術實質上是一種遠離頸部的甲狀腺葉的外科切除術，頸部沒有疤痕。這種無疤痕內窺鏡甲狀腺切除術因其美容效果極佳，在年輕女性甲狀腺疾病發(fā)生率高而受到廣泛關注，傳統(tǒng)的無瘢痕內窺鏡手術也因其會導致較大的傷疤而逐漸被臨床棄用[3]。

目前，經皮單側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術主要困難在于外科醫(yī)生需要適應單向視圖，并且儀器僅限于一個小的固定空間，因此，儀器和內窺鏡之間的碰撞是不可避免的[4]。這個程序帶來了技術上的挑戰(zhàn)，可以通過使用低比例的5 mm 管代替長5 mm 套管針來減少內窺鏡以及操作人員的干擾。本研究發(fā)現研究組患者的平均手術時間高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明經皮單側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術存在一定的手術時間過長這一不好的因素。但是隨著醫(yī)生的臨床經驗增加，該手術的時間可能會進一步縮短。此外，研究組患者平均皮下解剖面積及術后引流量明顯低于對照組，而非常滿意比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與蔣超[5]等人研究的結果相似。由于從皮膚切口到頸部的皮下組織廣泛分離而具有侵襲性，為了獲得良好的美容效果并減少皮下組織分離，本研究分析了經皮單側與雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術在減少術后疼痛及疤痕效果。與傳統(tǒng)的雙側乳暈入路不同，經皮單側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術只需要一個皮下隧道，理論上減少了皮下組織解剖面積[6-7]。由于該技術需要相對較少的皮膚切口和較少的皮下組織剝離，因此可以作為改進治療策略提供了條件，更能夠減少對患者的傷害和術后疼痛，讓其術后更加迅速恢復[8]。