張慎聽，雍和禮

研究表明消化性潰瘍(PUB)早期經(jīng)過(guò)合理干預(yù)，其出血發(fā)生率有下降的趨勢(shì)，并且大部分經(jīng)過(guò)積極的藥物或內(nèi)鏡治療后能止血，但是治療后再出血發(fā)生率仍高達(dá)10%～18%[1]。再出血的發(fā)生將極大增加手術(shù)率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。明確何種因素影響著再出血發(fā)生率，并及早防范是目前臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)，而單純的對(duì)比研究并不能全面有效評(píng)估危險(xiǎn)因素以及進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)。列線圖作為一種圖表型預(yù)測(cè)工具，可以對(duì)多種因素進(jìn)行綜合評(píng)估，從而進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[2]，且列線圖在溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3-4]取得了滿意的應(yīng)用效果。目前對(duì)于列線圖在消化性潰瘍出血早期再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用報(bào)道較少，基于此本研究通過(guò)R軟件為消化性潰瘍?cè)俪鲅嚓P(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖，探索早期影響再出血的危險(xiǎn)因素

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年7月-2019年11月因消化性潰瘍合并出血于我科進(jìn)行治療的患者作為本次研究對(duì)象259例，其中男性184例，女性75例，年齡(53.02±14.09)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有消化道出血表現(xiàn)，如嘔血、黑便等；②患者入院后48 h 內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷為消化性潰瘍出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有消化道惡性腫瘤；②肝硬化使食管胃底靜脈曲張而引起的上消化道出血；③合并有嚴(yán)重凝血障礙和造血系統(tǒng)疾??；④拒絕參與本次研究。根據(jù)患者1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生再出血將其分為出血組58例及對(duì)照組201例。本次研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 再出血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：止血后早期(1個(gè)月內(nèi))發(fā)生再次出血的標(biāo)準(zhǔn)，即：①經(jīng)胃鏡檢查可見原出血部位再次發(fā)生活動(dòng)性出血；②止血后再次出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀；③胃內(nèi)可抽吸出鮮紅色血性胃內(nèi)容物；④在排除其他出血原因情況下出現(xiàn)血紅蛋白下降明顯，24 h 內(nèi)血紅蛋白下降>20 g/L。

1.3 評(píng)估內(nèi)容：回顧性分析所有患者的原始病歷數(shù)據(jù)，收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、非甾體類抗炎藥(NSAIDS)使用情況、既往胃出血史、幽門螺旋桿菌(HP)感染情況、消化道癥狀、潰瘍家族史、輸血量、早期進(jìn)食情況、合并基礎(chǔ)疾病、合并外科手術(shù)史、抗凝藥物使用情況、是否發(fā)生休克、潰瘍位置、潰瘍大小、止血方法、出血分級(jí)等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間(TimeAPTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血肌酐、血尿素氮。早期進(jìn)食情況：止血后進(jìn)食時(shí)間，即止血后3 d 內(nèi)以及止血后3 d 后開始進(jìn)食。合并基礎(chǔ)疾病：包括糖尿病、高血壓、下肢動(dòng)靜脈血栓、腦梗死、心肌梗死、肺源性心臟病、惡性腫瘤、原發(fā)性或繼發(fā)性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)、肝硬化、尿毒癥、腎功能衰竭等?？鼓幬锸褂们闆r：包括治療基礎(chǔ)疾病或無(wú)基礎(chǔ)疾病在住院期間需常規(guī)使用抗凝藥物，如利伐沙班、低分子肝素鈉、肝素鈉等。潰瘍位置及大小：內(nèi)鏡檢查報(bào)告提示的直觀檢查結(jié)果，潰瘍位置在胃部或十二腸球部；潰瘍大小：直徑≥2 cm，<2 cm。止血方法：①內(nèi)鏡下止血，鉗夾止血，內(nèi)鏡下藥物注射止血；②藥物止血。消化性潰瘍出血分級(jí)(Forrest分級(jí)方法)[5]：Ⅰa，胃鏡下可見噴射性的動(dòng)脈樣出血；Ⅰb，胃鏡下可見微小動(dòng)脈或靜脈性的活動(dòng)性滲血；Ⅱa，未見明活動(dòng)性出血但潰瘍處可見裸露的血管；Ⅱb，潰瘍處可見血凝塊附著；Ⅱc，潰瘍處基底為黑色，未見出血及血凝塊；Ⅲ，潰瘍處基底干凈、未見黑色改變。

2 結(jié)果

2.1 消化性潰瘍并出血患者近期再出血情況：259例患者中，有58例在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生再出血，近期再出血率為22.4%。

2.2 2組患者一般資料比較：出血組患者年齡為(55.13±17.24)歲，低于對(duì)照組的(47.87±12.72)歲；出血組輸血量為(806.74±240.54)mL，高于對(duì)照組的(637.02±201.98)mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出血組患者NSAIDS使用情況、既往胃出血史、HP感染、基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)史、抗凝藥物使用、休克所占比例高于對(duì)照組(P<0.05)；出血組潰瘍直徑大于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者性別、吸煙、飲酒、消化道表現(xiàn)、潰瘍家族史所占比例及早期進(jìn)食時(shí)間、止血方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.3 2組患者潰瘍出血分級(jí)：2組患者潰瘍出血分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.110，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者潰瘍出血Forrest分級(jí)[n(%)]

2.4 2組患者止血后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：出血組患者血小板計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，出血組APTT、PT、血尿素氮水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者止血后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.5 早期再出血相關(guān)因素Logistic分析:年齡、外科手術(shù)史、抗凝藥物使用、休克、潰瘍直徑≥2 cm、APTT、PT、血尿素氮是PUB患者早期再出血的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)orrest分級(jí)是保護(hù)因素，見表4。

表4 早期再出血相關(guān)因素Logistic分析

2.6 列線圖模型:將PUB者早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入列線圖，預(yù)測(cè)PUB早期再出血相關(guān)因素的C-index為0.922(95%Cl0.874～0.943)，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)再出血發(fā)生與內(nèi)部抽樣的相關(guān)性較好。

3 討論

PUB是上消化道出血最主要的原因，積極的內(nèi)鏡治療，新型藥物的應(yīng)用使臨床治療效果有所提升。但早期再出血的發(fā)生率居高不下仍困擾著臨床醫(yī)務(wù)工作者，消化道出血治療過(guò)程中體液、水電解質(zhì)失衡，導(dǎo)致再出血患者的預(yù)后降低[6-8]。本次為評(píng)估消化性潰瘍?cè)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素構(gòu)建了列線圖，以期能對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有一定指導(dǎo)作用。

本研究通過(guò)單因素分析提示，年齡、HP感染、基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)史、抗凝藥物使用、潰瘍直徑、血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、潰瘍出血分級(jí)等均與消化道潰瘍?cè)缙谠俪鲅忻芮嘘P(guān)系。通過(guò)Logistic回歸分析得出年齡、外科手術(shù)史、抗凝藥物使用是PUB患者早期再出的危險(xiǎn)因素。中老年患者常常伴有高血壓、心臟病、心腦梗死等基礎(chǔ)疾病，其消化道黏膜血管彈性及血流供應(yīng)均有所降低[9]，從而導(dǎo)致供氧能力降低且代謝廢物堆積不能及時(shí)運(yùn)輸代謝，故在消化性潰瘍出血后患處自身修復(fù)能力降低[10]。

本研究提示再出血組Forrest分級(jí)Ⅱc、Ⅲ所占比例明顯低于對(duì)照組。相關(guān)研究提示，F(xiàn)orrest分級(jí)對(duì)潰瘍?cè)俪鲅幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)估價(jià)值，Ⅰa級(jí)患者72 h 再出血率超過(guò)60%，而Ⅲ級(jí)患者再出血率僅為6%[11]。根據(jù)分級(jí)方法提示，Ⅱc、Ⅲ級(jí)患者在對(duì)照組中所占比例大，潰瘍表現(xiàn)未見明顯血凝塊及出血征象，早期治療效果好，潰瘍出血分級(jí)越高后期發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)低。研究提示，早期進(jìn)食時(shí)間對(duì)早期再出血并無(wú)太大影響。早期進(jìn)食即止血后3 d 內(nèi)進(jìn)食，能盡早為患者提供更全面的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)還能促進(jìn)消化道黏膜的修復(fù)，促進(jìn)黏膜正常結(jié)構(gòu)及屏障的修復(fù)，抑制胃腸道炎癥反應(yīng)，并不會(huì)增加早期再出血發(fā)生率。