梁志軍，岳學(xué)鋒，謝曉敏，白桂榮，楊孟嘉，呂國(guó)棟，祁建飛

糖尿病足作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的健康和生活治療[1]。糖尿病足患者常伴隨著血糖控制失穩(wěn)、周圍神經(jīng)/血管病變以及治療困難的慢性感染[2-3]。我國(guó)糖尿病足患者多因老年體弱、經(jīng)濟(jì)條件差以及自我保健意識(shí)缺乏，就診時(shí)病情往往較重，使得治療難度變大。糖尿病足的治療應(yīng)針對(duì)其病理生理機(jī)制進(jìn)行，并涉及內(nèi)科、外科及康復(fù)學(xué)科等臨床諸多科室[4]。國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)強(qiáng)調(diào)糖尿病足早期綜合治療的重要性并推薦結(jié)合個(gè)體化需要，采用多學(xué)科協(xié)作來(lái)提升糖尿病足的治療效果。因此，本團(tuán)隊(duì)建立糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合工作小組，采用新型多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式治療糖尿病足效果滿意，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇自2017年6月至2019年6月在我院就診的44例糖尿病足患者，結(jié)合患者意愿并采用預(yù)設(shè)編號(hào)電腦簡(jiǎn)單隨機(jī)分為2組，其中：觀察組，21例(男9例、女12例)，采用新型多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式；對(duì)照組，23例(男10例、女13例)，采用傳統(tǒng)單科室治療模式，見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》確診為糖尿病患者，并且因足部潰瘍而首次就診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或不合作者；②合并心、腦、肺等急性疾病者；③伴有惡性腫瘤疾病者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：采用新型多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式，由內(nèi)分泌科、血管外科、足踝外科等科室醫(yī)師及專職護(hù)士組成多學(xué)科聯(lián)合工作小組，首診糖尿病足患者后，立即按照診療規(guī)范詢問(wèn)并如實(shí)記錄患者病史等情況，進(jìn)行血管、神經(jīng)以及創(chuàng)面檢查，完善實(shí)驗(yàn)室、影像、超聲等檢查，綜合評(píng)估患者全身狀況。然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)聯(lián)合制定個(gè)性化診療措施，包括：①創(chuàng)面修復(fù)方案；②糖尿病教育方案；③糖尿病自我管理方案(藥物、體育活動(dòng)、飲食)；④足部護(hù)理計(jì)劃；⑤隨訪計(jì)劃。

1.3.2 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)以修復(fù)創(chuàng)面為目的單科室治療模式(內(nèi)科治療無(wú)法解決足部創(chuàng)面的修復(fù)問(wèn)題，轉(zhuǎn)外科協(xié)同治療者也納入本組中)。當(dāng)血糖波動(dòng)較大、控制不佳時(shí)由內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診制定血糖調(diào)控方案；當(dāng)下肢血管栓塞、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及皮溫減低時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診評(píng)估血管情況并處理；當(dāng)患者血壓異常或血脂升高者請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診制定調(diào)控方案；當(dāng)合并腎功能損害時(shí)請(qǐng)腎臟內(nèi)科會(huì)診。足踝創(chuàng)面可采用清創(chuàng)、換藥、切開引流、VSD負(fù)壓吸引、皮瓣等方法修復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo):比較治療前后患者血糖、糖化血紅蛋白及血液炎性指標(biāo)(WBC、CRP、ESR)的變化情況。比較兩組患者住院周期、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)/換藥次數(shù)、截趾(肢)率以及隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率。采用糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷(DKT)評(píng)估患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握情況(總分23分，>20分為好，20～15分為一般，<15分為差)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者的血糖、糖化血紅蛋白以及血液炎性指標(biāo)比較：治療2周后，兩組患者空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖以及血液炎性指標(biāo)(WBC、CRP、ESR)比較均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。治療6個(gè)月后，觀察組糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后的血糖、糖化血紅蛋白以及血液炎性指標(biāo)比較

1.2 2組患者醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)/換藥次數(shù)、截趾(肢)率等指標(biāo)比較:觀察組患者醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、手術(shù)/換藥次數(shù)、截肢(趾)率以及隨訪 6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)/換藥次數(shù)、截趾(肢)率等指標(biāo)比較

2.3 兩組患者糖尿病知識(shí)掌握情況比較：術(shù)后半年，采用糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷評(píng)估患者糖尿病知識(shí)掌握情況，DKT大于等于15分者比較，觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

糖尿病足發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制與周圍神經(jīng)病變、血管病變及感染等諸多因素有密切相關(guān)，其中血管/周圍神經(jīng)病變是基礎(chǔ)，而感染是誘發(fā)或促進(jìn)糖尿病足進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[5]。當(dāng)前，醫(yī)院專業(yè)劃分越來(lái)越細(xì)，醫(yī)生的專業(yè)化與糖尿病足發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜化并不對(duì)稱，僅憑傳統(tǒng)單一科室治療，或請(qǐng)他科會(huì)診治療，存在醫(yī)療費(fèi)用高、周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)[6]。因此，糖尿病足診療應(yīng)堅(jiān)持專業(yè)化處理、多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理和預(yù)防為主的理念。

目前，國(guó)內(nèi)患有糖尿病足的患者就診時(shí)往往分散于醫(yī)院各個(gè)科室，如內(nèi)分泌科、血管外科、足踝外科等，在治療時(shí)若碰到他科情況需聯(lián)系會(huì)診邀請(qǐng)他科出來(lái)，這種方法雖然最常用，但是其結(jié)構(gòu)相對(duì)松散，首診醫(yī)師也因自身專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的限制，不能及時(shí)全面解決問(wèn)題。因此，我院由足踝外科、內(nèi)分泌科、血管外科等科室牽頭，成立由專業(yè)人員及專職護(hù)士組成的多學(xué)科聯(lián)合診療小組，制定糖尿病足診療流程，規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)，當(dāng)首診糖尿病足患者后，由診療小組詢問(wèn)、查體并綜合評(píng)估患者病情，個(gè)性化制定治療方案，負(fù)責(zé)患者診治全流程，由專人對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康教育，并實(shí)現(xiàn)其自我管理。本研究結(jié)果表明，治療2周后，兩組患者的血糖相關(guān)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)、炎性指標(biāo)下降，但觀察組治療半年后糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，表明采用多學(xué)科診療模式者，可明顯改善患者血糖控制情況，血糖控制更平穩(wěn)。本研究中，觀察組醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)/換藥次數(shù)較少，截趾(肢)率及復(fù)發(fā)率更低，表明采用多學(xué)科診療模式者可縮短平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿意度，遠(yuǎn)期效果更好。

目前，國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已設(shè)立了糖尿病足規(guī)范化診治的醫(yī)療中心，并取得了顯著的成效，其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證了多學(xué)科協(xié)作的有效性[7]。針對(duì)糖尿病足患者應(yīng)進(jìn)行全程的規(guī)范化診療，具體涉及全身和局部?jī)蓚€(gè)方面[8]：全身措施有控制血糖、血脂、血壓,糾正貧血、低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者體質(zhì)，抗感染治療；局部措施有清創(chuàng)、引流、減壓、改善周圍血液灌注、封閉創(chuàng)傷等。對(duì)糖尿病足患者的處理則應(yīng)體現(xiàn)出多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)聯(lián)合的理念，我院多個(gè)學(xué)科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)在成立糖尿病足聯(lián)合工作小組后，通過(guò)發(fā)揮各專業(yè)的特長(zhǎng)，緊密協(xié)作，合作默契，定期舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)，共同交流，提升業(yè)務(wù)水平，一切以患者的利益為中心，努力使患者能夠得到最佳、及時(shí)有效治療。當(dāng)然如何做到最好，還需要我們?cè)谂R床中更進(jìn)一步探討。糖尿病足患者有較高的復(fù)發(fā)率，因此需要檢查預(yù)防為主的理念，教會(huì)患者自我管理，盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素并予以規(guī)避或及時(shí)去除[9-10]。

綜上所述,新型多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式在糖尿病足診療中的效果滿意。但本研究由于樣本數(shù)量較小，從在一定的差異，但也表明了建立多學(xué)科協(xié)作管理模式對(duì)于治療糖尿病足是一種切實(shí)可行的方法。