白向東，馬 艷，魏 欣，王利民，鄧長(zhǎng)林，李 玲，程繼明，杜秦川

急性缺血性卒中具有高發(fā)病、高致殘率的特點(diǎn)，急性缺血性卒血管再通、改善側(cè)枝循環(huán)的治療理論基礎(chǔ)是缺血半暗帶的存在與否及其大小。相關(guān)研究認(rèn)為，腦組織缺血后的腦缺血半暗帶的動(dòng)態(tài)變化可通過“組織時(shí)間窗”來反映，并且其對(duì)缺血性腦卒中的血管再通治療有很重要的價(jià)值[1]。磁共振灌注成像(PWI)和彌散加權(quán)成像不匹配(DWI)預(yù)示有可挽救的半暗帶腦組織[2]，研究發(fā)現(xiàn)核磁共振的DWI和液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)不匹配提示存在缺血半暗帶[3]。從成像原理上來說，側(cè)枝循環(huán)、對(duì)缺血的耐受程度等因素的差異可導(dǎo)致FLAIR像的顯影時(shí)間的不同，可能會(huì)產(chǎn)生不同的臨床預(yù)后。為此我們對(duì)DWI-FLAIR不匹配患者的臨床資料進(jìn)行了分析,觀察其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2015年1月-2019年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病時(shí)間明確且在發(fā)病后4.5～12 h完成頭顱核磁檢查患者380例為研究對(duì)象(因發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性腦梗死需要盡快完成腦CT檢查，符合溶栓條件者要立刻進(jìn)行靜脈溶栓治療)。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并且DWI上呈高信號(hào)改變，ADC呈低信號(hào)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；最近3個(gè)月內(nèi)曾有過腦梗死病史；DWI陰性；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)偽影或脫髓鞘影響判讀；因躁動(dòng)等原因不能完成設(shè)定的MR所有序列。根據(jù)FLAIR上是否存在高信號(hào)分為DWI-FLAIR匹配組和不匹配組，其中不匹配組48例，匹配組332例。匹配組和不匹配組各影響因素的比較，在年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病史以及高血脂癥史2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組完成核磁檢查的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不匹配組完成核磁檢查的時(shí)間較匹配組短，見表1。記錄所有患者基本資料，如年齡、性別、既往史等，所有患者進(jìn)行多序列頭顱MR檢查(包括T1WI,T2WI,DWI,FLAIR,MRA)。

表1 2組患者基本資料分析

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查：入院24 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)、生化全套、凝血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.2 核磁檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用 1.5 T和3.0 T核磁掃描儀，研究者和一名影像科醫(yī)生分別閱MR片。閱片分為兩步：①若梗死灶為新鮮病灶，則顱腦核磁DWI像表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為低信號(hào)；②若梗死灶提示為新鮮病灶，下一步則評(píng)估此病灶在FLAIR像上是否顯影，淺淡顯影或部分顯影均則提示為FLAIR陽(yáng)性。DWI-FLAIR是否匹配，根據(jù)DWI顯影及FLAIR陽(yáng)性與否來判斷，若匹配，則為DWI顯影，F(xiàn)LAIR提示為陽(yáng)性；若不匹配，則為DWI顯影，F(xiàn)LAIR提示為陰性。若顱腦核磁MRA顯示近段大動(dòng)脈主干中斷，遠(yuǎn)端不顯影提示大動(dòng)脈閉塞；若閱顱腦核磁MRA顯示主干局部不顯影，遠(yuǎn)端有顯影則提示大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。

1.3 臨床評(píng)估:根據(jù)NIHSS評(píng)分，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度[5]，并且記錄NIHSS評(píng)分(入院第1天)；顱腦核磁檢查后是否為進(jìn)展性腦梗死(PCI)，PCI的診斷按照[6-7]標(biāo)準(zhǔn)定義為在發(fā)病72 h內(nèi)，NIHSS 評(píng)分增加≥2 分作為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的量化指標(biāo)；若患者出院進(jìn)行為期3個(gè)月門診隨訪，并根據(jù)出院后90 d 改良Rankin評(píng)分(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)估患者臨床預(yù)后,mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，>2分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征比較：2組患者NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不匹配組中后循環(huán)梗死的比例高，進(jìn)展性卒中、梗死病灶相應(yīng)責(zé)任血管近段血管閉塞或狹窄的比例低，見表2。

表2 2組患者臨床特征比較

2.2 預(yù)后：匹配組 90 d預(yù)后良好220例(66.27%)，不匹配組預(yù)后良好39例(81.25%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在腦梗死發(fā)生的數(shù)分鐘內(nèi)，即可發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，而由此根據(jù)DWI成像原理，若梗死灶為新鮮病灶，則顱腦核磁DWI像表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為低信號(hào)。并隨著梗死部位缺血時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)血管源性水腫，因此梗死病灶開始在T2加權(quán)像及FLAIR上顯影，通常在缺血發(fā)生數(shù) h后病灶開始顯影。目前，DWI-FLAIR不匹配主要應(yīng)用于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明卒中患者的發(fā)病時(shí)間的評(píng)估，從而根據(jù)這種影像特征評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓等治療[8]。對(duì)這類患者的系統(tǒng)性分析，我們總結(jié)了DWI-FLAIR不匹配患者的臨床資料和特征，為今后進(jìn)一步在臨床的應(yīng)用進(jìn)行探索。

本研究患者發(fā)病時(shí)間明確且在發(fā)病后4.5～12 h內(nèi)完成頭顱核磁檢查的380例急性腦梗死中，有48例為DWI-FLAIR不匹配，其比例12.63%，完成檢查時(shí)間的中位數(shù)為8.8 h，說明在靜脈溶栓時(shí)間窗外的4.5～12 h內(nèi)還有約12.63%患者存在可挽救的半暗帶，這也符合現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的“組織病理時(shí)間窗”的概念，今后對(duì)這部分患者是否進(jìn)行血管再通治療應(yīng)該進(jìn)一步研究。本組研究發(fā)現(xiàn)不匹配組中后循環(huán)梗死的比例較匹配組的高(P<0.05)，這同既往的研究[9]結(jié)果相似，這也證實(shí)了后循環(huán)對(duì)缺血的耐受性更強(qiáng)、溶栓時(shí)間窗可以適當(dāng)延長(zhǎng)的理論，但同時(shí)提醒將DWI/FLAIR不匹配作為后循環(huán)梗死溶栓治療的依據(jù)可能需要更多的研究證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)不匹配組進(jìn)展性卒中、近段血管閉塞或狹窄的比例低，90 d 預(yù)后良好率高，說明不匹配組較匹配組具有更良好的側(cè)枝循環(huán)，缺血半暗帶存在時(shí)間更長(zhǎng)，有更好的治療靶點(diǎn)，提高預(yù)后良好率。