趙永會(huì)，郭偉婷，張偉濤，呂彥英

(1.石家莊市鹿泉區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，河北 石家莊 050200 ； 2.河北省農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)技術(shù)體系奶牛創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)石家莊綜合試驗(yàn)推廣站，河北 石家莊 050000 ； 3.石家莊市畜牧技術(shù)推廣站，河北 石家莊 050000 ； 4.河北省畜牧總站， 河北 石家莊 050035)

奶牛皺胃變位是指奶牛皺胃的正常位置發(fā)生改變的疾病，分左方變位和右方變位2種。左方變位是皺胃通過瘤胃下方移行到左側(cè)腹腔，嵌留在瘤胃與腹壁之間；右方變位是皺胃扭轉(zhuǎn)后形態(tài)和位置發(fā)生變化,但皺胃仍位于腹腔右側(cè)。關(guān)于奶牛皺胃右方變位確切的發(fā)病機(jī)制和扭轉(zhuǎn)方向尚存在爭(zhēng)議[1]。我國1980年版(第1版)農(nóng)業(yè)高校教材《家畜外科學(xué)》[2]，對(duì)奶牛皺胃右方變位的描述是：“若皺胃位置仍偏于右腹腔，但可向右后方呈順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)至瓣胃的后上方，而將皺胃置于肝臟和右腹壁之間；也可向右前方呈逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)到瓣胃的前上方，而將皺胃置于網(wǎng)胃和膈肌之間”。2002年版《家畜內(nèi)科學(xué)》(第3版)[3]的描述是：“皺胃從正常的解剖位置以順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)到瓣胃的后上方，而置于肝臟和右腹壁之間。皺胃扭轉(zhuǎn)通常在瓣-皺孔附近以垂直平面旋轉(zhuǎn)，從右側(cè)看為順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)(如圖1[3]和圖2[3]對(duì)比所示)，扭轉(zhuǎn)一般呈180°～270°，嚴(yán)重的可達(dá)540°”。1984年華南農(nóng)學(xué)院王樹誠、解放軍獸醫(yī)大學(xué)錢鋒等相繼報(bào)道了該病[4]。而后，隨著我國奶牛集約化生產(chǎn)的普及和獸醫(yī)水平的提高，奶牛皺胃右方變位方面的研究報(bào)道大量出現(xiàn)，但都是一些治療性的、以外科為主的報(bào)道[5]，有關(guān)皺胃右方變位扭轉(zhuǎn)方向的描述，基本上仍引用教科書的觀點(diǎn)。

圖1 皺胃和瓣胃正常位置右側(cè)觀[3]瘤胃被大網(wǎng)膜、瓣胃被小網(wǎng)膜所覆蓋

圖2 皺胃順時(shí)針扭轉(zhuǎn)右側(cè)觀[3]

2003-2018年間，筆者累計(jì)手術(shù)治療奶牛皺胃變位1 273例，其中右方變位133例。通過長期的手術(shù)臨床實(shí)踐，形成了成熟的復(fù)位方法，對(duì)奶牛皺胃右方變位造成的胃腸道位置變化有了清晰的印象，尤其是對(duì)病變皺胃的扭轉(zhuǎn)方向有了自己的一點(diǎn)不同的見解，筆者認(rèn)為教科書中關(guān)于皺胃右方變位扭轉(zhuǎn)方向的判斷與實(shí)際存在差異，應(yīng)為：“從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，以其兩端連線為軸(如圖3所示)，以逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)180°。皺胃的前端(底部)首先沿右腹壁向上突出，皺胃大彎由朝向腹側(cè)變?yōu)槌虮硞?cè)。整個(gè)皺胃也從腹底位置上翻過來(如圖3和圖4對(duì)比，圖5[6]和圖6[6]對(duì)比所示)。病變初期，皺胃膨脹程度小，置于右腹腔前下方，瓣胃的前方，擠在網(wǎng)胃、膈和右腹壁之間；病變晚期，皺胃內(nèi)積氣積液增多而迅速膨大，因前方受肝和膈的阻擋，會(huì)向后上方擴(kuò)張至最后肋弓處，幾乎占據(jù)整個(gè)腹腔右側(cè)，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間”。具體報(bào)告如下。

1 對(duì)皺胃右方變位的扭轉(zhuǎn)方向的分析判斷

筆者對(duì)皺胃扭轉(zhuǎn)方向的判斷主要是來自復(fù)位方法的啟發(fā)。遇到第1例右變病例時(shí)，曾按照“向右后方呈順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)至瓣胃的后上方”和“向右前方逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)到瓣胃的前上方”這一理論，試圖將放氣排液減壓后的病變皺胃單純地順時(shí)針、逆時(shí)針方向撥動(dòng)，但皺胃位置不發(fā)生變動(dòng)，不能使皺胃復(fù)位。于是，首先參照左方變位整復(fù)時(shí)的手法，試圖尋找幽門部大網(wǎng)膜并牽拉出來，同時(shí)前推瓣胃[1]、下壓皺胃[7]，試圖促使瓣胃和皺胃回歸到各自正常的解剖位置。經(jīng)多次嘗試，結(jié)果皺胃順利地沿右腹壁翻轉(zhuǎn)下移，從牛體后面看，整個(gè)皺胃體按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)180°，皺胃大彎由朝向背側(cè)恢復(fù)為朝向腹側(cè)，回到其正常解剖位置(如圖3和圖4對(duì)比，圖5[6]和圖6[6]對(duì)比所示)。接下來幽門部大網(wǎng)膜從腹內(nèi)翻出暴露，容易地在切口下方找到，提起大網(wǎng)膜即順利完成了復(fù)位。右方變位的復(fù)位有3個(gè)手法：下壓皺胃、前推瓣胃、拉出幽門部大網(wǎng)膜，這三者又相互聯(lián)系，完成1個(gè)手法可能另外1個(gè)甚至2個(gè)也可復(fù)位成功。筆者在臨床實(shí)踐中通常只采用下壓皺胃即可完成復(fù)位(如圖7[6]所示)。不論采用哪個(gè)手法，就皺胃這一個(gè)體而言，就是下壓使其翻轉(zhuǎn)180°才能完成復(fù)位。所以筆者認(rèn)為，奶牛皺胃右方變位的扭轉(zhuǎn)就是皺胃體從正常解剖位置向上翻轉(zhuǎn)180°而來的，具體可以描述為：“從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，以其兩端連線為軸(如圖3所示)，以逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)180°。皺胃大彎沿右腹壁向上突出，由朝向腹側(cè)變?yōu)槌虮硞?cè)。整個(gè)皺胃也從腹底位置上翻過來(如圖3和圖4對(duì)比，圖5[6]和圖6[6]對(duì)比所示)。

圖3 瘤胃、瓣胃和皺胃解剖位置示意圖(右側(cè)觀)

圖4 皺胃右方變位示意圖(右側(cè)觀)

圖5 瘤胃、瓣胃、皺胃解剖位置示意圖(橫斷面)[6]

圖6 皺胃右方變位示意圖(橫斷面)[6]

圖7 皺胃右方變位整復(fù)方法示意圖(橫斷面)[6]

另外，在臨床上，對(duì)危重癥病例進(jìn)行排液處理時(shí)，刺破皺胃的放液口，會(huì)選擇在易操作的切口處或切口前方，皺胃復(fù)位后，此縫合口由復(fù)位前的向上向外變?yōu)橄蛳孪騼?nèi)，位于腹底。也從側(cè)面印證了筆者的判斷。

2 對(duì)皺胃在瓣胃的“后上方”、“前上方” 這一臨床癥狀的分析解釋

在臨床上，采用右肷部切口，打開腹腔，在筆者遇到的133個(gè)病例中，有107個(gè)重癥病例，表現(xiàn)為：病變皺胃外表呈紫紅色，暴露于切口處或切口前方，呈直徑大于30 cm的類似球形，幾乎占據(jù)整個(gè)腹腔右側(cè)(如圖4和圖6[6]虛線所示)，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間。有26例癥狀較輕，表現(xiàn)為：病變皺胃體積不是特別大，在切口處不能看到，伸手探查，呈直徑小于20 cm的類似球形，置于右腹腔前下方(如圖4和圖6[6]實(shí)線所示)，瓣胃的前方，擠在網(wǎng)胃、膈和右腹壁之間。好像符合文獻(xiàn)論述的“向右后方呈順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)至瓣胃的后上方；也可向右前方呈逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)到瓣胃的前上方”的解釋。在筆者手術(shù)實(shí)際操作過程中，將“后方扭轉(zhuǎn)”的病變皺胃放氣排液減壓后，會(huì)恢復(fù)到近似于“前方扭轉(zhuǎn)”的狀態(tài)(如圖4和圖6[6]虛線、實(shí)線比較所示)，所以，筆者認(rèn)為這是皺胃右方變位同一病癥的不同病程發(fā)展階段，是“初期”和“晚期”之別。病程初期，隨著皺胃180°向上翻轉(zhuǎn)，瓣胃會(huì)被病變皺胃牽拉而向后向內(nèi)移位，位于皺胃的腹側(cè)和后方，皺胃就好像跑到了瓣胃的前面，置于右腹腔前下方，擠在瓣胃、網(wǎng)胃和膈、右腹壁之間。扭轉(zhuǎn)的皺胃體積不是特別大，甚至只是皺胃前端(胃底)部分的扭轉(zhuǎn)。隨著病程發(fā)展，胃內(nèi)積氣積液增多，皺胃體積脹大，十二指腸也會(huì)被牽拉向前向內(nèi)移位，與皺胃和瓣胃相互擠壓成團(tuán)，絕大多數(shù)病例會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)(1天或數(shù)天)，因?yàn)橛拈T與十二指腸連接部完全折疊而形成梗塞，皺胃進(jìn)而迅速大量積氣、積液，因前方受肝和膈的阻擋，會(huì)向后向上擴(kuò)張至最后肋弓處，皺胃又好像跑到了瓣胃的后面去了，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間，形成重癥病例。

3 對(duì)皺胃變位形成的分析探討

奶牛皺胃變位發(fā)病率高的原因有很多，筆者認(rèn)為與奶牛自身特殊的反芻胃生理結(jié)構(gòu)有著重要的關(guān)系。當(dāng)皺胃發(fā)生積氣脹大時(shí)，皺胃的游離性會(huì)造成其位置發(fā)生變化，若被硬質(zhì)的瘤胃、瓣胃及腹壁卡住，不能自行復(fù)位，就會(huì)形成皺胃變位。

3.1 皺胃的游離性，會(huì)造成其位置發(fā)生變化，形成皺胃變位。奶牛皺胃在腹腔內(nèi)的正常位置主要依靠瓣胃皺胃連接部(瓣皺口)和幽門部的固定，皺胃前端(胃底)粗大，大彎凸朝向下向左(如圖3所示)。當(dāng)奶牛皺胃出現(xiàn)積氣脹大后，處于一種不安分狀態(tài)，游離性增大，在奶牛運(yùn)動(dòng)時(shí)，受皺胃兩端(瓣皺口和幽門部)牽拉和阻擋的固定作用限制，不能向前后移動(dòng)，會(huì)以幽門部和瓣皺口兩端連線為軸(如圖3所示)，在腹腔左右擺動(dòng)，若有強(qiáng)外力(如猛烈起臥、跳躍、奔跑、爬跨或摔倒)作用，擺動(dòng)幅度會(huì)更大。大幅度的擺動(dòng)會(huì)造成皺胃沿光滑的腹腔內(nèi)壁向左右突出，向左突(順勢(shì)向前，突圍較容易，所以臨床上，此種情形較多)，當(dāng)突破瘤胃這一關(guān)(積氣的皺胃，雖體積變大，但質(zhì)地較軟，在外力作用下易變形，具有突破能力)，沿腹底移行到左側(cè)腹腔，若被瘤胃在腹底卡住，就會(huì)形成左方變位。皺胃向右突(逆勢(shì)而上，突圍不容易，所以臨床上，此種情形較少)，發(fā)生180°折疊，被右腹壁卡住，形成右方變位。筆者遇到的26個(gè)輕癥病例都是先期診斷為左方變位，還未經(jīng)治療，又轉(zhuǎn)為右方變位的特殊情況[7]；另外，筆者在臨床上還遇到過2個(gè)特殊的病例，一個(gè)是左方變位的奶牛，術(shù)前摔倒，自行復(fù)位的特殊病例；一個(gè)是左方變位奶牛，手術(shù)中已將皺胃予以復(fù)位，尚未固定，術(shù)中摔倒，繼續(xù)手術(shù)時(shí)，病變皺胃再次出現(xiàn)在腹腔左側(cè)，形成典型的左方變位。以上這些特殊病例都印證了積氣脹大皺胃游離性較大，容易發(fā)生位置變化。

3.2 瘤胃、瓣胃及腹壁的硬質(zhì)性，卡住變位的皺胃，形成皺胃變位。奶牛的瘤胃巨大，占據(jù)腹腔左半部，其下半部還伸到腹腔的右半部，且內(nèi)容物為飼草團(tuán)，質(zhì)地較硬。積氣脹大皺胃通過瘤胃下面移至左側(cè)腹腔后，若被瘤胃在腹底卡住，不能自行復(fù)位，形成左方變位。病變皺胃在腹腔右側(cè)向上翻轉(zhuǎn)180°后，瓣胃被病變皺胃牽拉而向后向內(nèi)移位，位于皺胃的腹側(cè)，瓣胃比瘤胃的質(zhì)地還要硬，積氣脹大的皺胃，若被卡在瓣胃(瘤胃在瓣胃左側(cè)起間接支持作用)和右腹壁這2個(gè)硬物之間，不能自行復(fù)位，形成右方變位。筆者認(rèn)為皺胃的游離移位與被卡住，這兩個(gè)因素共同作用，缺一不可，有文獻(xiàn)報(bào)道斷乳前犢牛一般發(fā)生右方變位，但斷乳后右方變位與左方變位都有發(fā)生[1]，筆者認(rèn)為這是因?yàn)閿嗳榍盃倥Ａ鑫干形窗l(fā)育成熟，體積較小，且硬質(zhì)內(nèi)容物較少，卡不住病變皺胃，因而形不成左方變位。

4 結(jié)語

正確描述奶牛皺胃右方變位的扭轉(zhuǎn)方向，有利于進(jìn)一步探索此病的發(fā)病機(jī)理，更重要和現(xiàn)實(shí)的是能夠具體指導(dǎo)外科獸醫(yī)便捷的開展臨床整復(fù)手術(shù)。