季巧杰

(濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 濮陽(yáng) 457000)

肺動(dòng)脈栓塞是由于脂肪、血栓等栓子堵塞肺動(dòng)脈引發(fā)的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期可無(wú)特異性癥狀，易誤診、漏診，是臨床診療難點(diǎn)[1]。肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)展迅速，可由無(wú)明顯癥狀突然進(jìn)展為休克，致殘致死率高，因此探討其危險(xiǎn)分層的影響因素對(duì)臨床診療具有重要價(jià)值。肺動(dòng)脈栓塞患者纖溶及凝血系統(tǒng)出現(xiàn)異常，其凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平明顯上升，通過(guò)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)水平有助于臨床診斷及預(yù)后評(píng)估。血清氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是一種心肌損傷標(biāo)志物，當(dāng)心室功能障礙時(shí)其水平明顯上升，肺動(dòng)脈栓塞患者由于肺動(dòng)脈壓上升可導(dǎo)致心室擴(kuò)張，從而促進(jìn)NT-proBNP分泌，使其呈高水平表達(dá)。凝血功能指標(biāo)、血清NT-proBNP水平均有助于臨床對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷，但其與肺動(dòng)脈栓塞病情程度關(guān)系如何，仍需更多數(shù)據(jù)支持。本研究以濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的肺動(dòng)脈栓塞患者及健康體檢者為研究對(duì)象，評(píng)估凝血功能相關(guān)指標(biāo)、血清NT-proBNP水平與肺動(dòng)脈栓塞患者危險(xiǎn)分層的相關(guān)性，旨在為臨床早期診療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年3月濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的172例肺動(dòng)脈栓塞患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層分為低危組(53例)、中危組(71例)和高危組(48例)，另選取同期60例健康體檢者納入對(duì)照組(60例)。低危組男33例，女20例；年齡24～55歲，平均(39.48±7.32)歲。中危組男42例，女29例；年齡25～56歲，平均(40.53±7.21)歲。高危組男31例，女17例；年齡25～57歲，平均(41.38±7.54)歲。對(duì)照組男35例，女25例；年齡23～55歲，平均(38.86±7.19)歲。4組受檢者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肺動(dòng)脈造影檢查確診為肺動(dòng)脈栓塞；②發(fā)病時(shí)間>2 h且<7 d；③對(duì)本研究知情且簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全；②合并嚴(yán)重感染或血液系統(tǒng)疾?。虎厶幱谌焉锲诨虿溉槠?；④合并急性心肌梗死、心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤、肺炎、肺不張。

1.3 治療方法溶栓或抗凝前抽取受檢者空腹靜脈血6 mL，肝素抗凝，分離血漿，使用江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿D二聚體(D-dimer，DD)、凝血酶原活動(dòng)度 (prothrombin activity，PTA)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，另3 mL血液標(biāo)本離心后采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清NT-proBNP水平(試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)不同危險(xiǎn)程度肺動(dòng)脈栓塞患者與對(duì)照組血漿DD、PT、FIB水平及血清NT-proBNP水平比較。(2)血漿DD、PT、FIB水平和血清NT-proBNP水平與肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果高危組、中危組和低危組患者血漿DD、PT、FIB水平和血清NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，PTA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 各組患者各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)與肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層的相關(guān)性血漿DD、FIB水平和血清NT-proBNP與肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層均呈正相關(guān)(DD：rs=0.534，P<0.001。FIB：rs=0.495，P<0.001。NT-proBNP：rs=0.693，P<0.001)。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞診療方案已逐漸成熟，但臨床死亡率仍較高，其原因在于栓塞后由于機(jī)械因素導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，增加肺動(dòng)脈壓力，造成心功能不全而引起急性循環(huán)衰竭。探討肺動(dòng)脈栓塞患者危險(xiǎn)分層的相關(guān)性及預(yù)后因素對(duì)提高治療效果、降低死亡率有重要臨床意義。王欣等[2]研究發(fā)現(xiàn)，DD聯(lián)合改良Geneva評(píng)分是早期預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈栓塞的有效方案。DD是由纖維酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，可反映纖維蛋白溶解功能，機(jī)體若出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞癥狀，纖維溶解、凝血系統(tǒng)異常，DD水平則顯著增高[3-4]。本研究通過(guò)檢測(cè)不同病情程度及健康體檢者血漿DD水平，發(fā)現(xiàn)健康體檢者血漿DD水平呈低水平表達(dá)，而隨著病情程度的加深，血漿DD水平呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明DD可作為肺動(dòng)脈栓塞的診斷指標(biāo)，同時(shí)可用于評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞病情嚴(yán)重程度。進(jìn)一步分析DD與肺動(dòng)脈栓塞病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)DD與肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)關(guān)系。郝立君等[5]在探討DD對(duì)血栓性疾病臨床意義的研究中證實(shí)，血漿DD是纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)的特異性指標(biāo)，肺栓塞患者血漿DD水平高于健康體檢者，但DD診斷肺動(dòng)脈栓塞的特異性較差，腦梗死、各類炎癥以及年齡增長(zhǎng)均可導(dǎo)致DD水平升高。因此，DD可作為肺動(dòng)脈栓塞診斷及病情程度評(píng)估的重要參考指標(biāo)，但由于特異性較差，臨床診斷時(shí)還應(yīng)參考其他指標(biāo)，避免出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。

FIB是凝血功能的重要指標(biāo)，參與凝血止血過(guò)程，其水平上升可提高血栓強(qiáng)度，阻止纖維蛋白分解。韓雪嬌等[6]研究表明，F(xiàn)IB是急性肺動(dòng)脈栓塞的高危因素。FIB是急性期反應(yīng)蛋白，是血栓的重要成分，肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)展過(guò)程中，F(xiàn)IB可促使血栓結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定，其水平變化可用于對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)分層。頓曉熠等[7]研究證實(shí)，F(xiàn)IB應(yīng)用于2型糖尿病患者急性肺栓塞的診斷具有較高敏感度、特異度，有助于提高急性肺栓塞檢出率，且操作簡(jiǎn)單易行，是臨床可靠的診斷指標(biāo)。本研究中高危組、中危組、低危組血漿FIB水平高于對(duì)照組，且與肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，表明血漿FIB可用于肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)分層，且其水平越高肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層越高。

呼吸困難是肺動(dòng)脈栓塞常見臨床癥狀，其原因在于肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致肺泡萎陷，出現(xiàn)肺不張，造成呼吸功能不全。但呼吸困難是很多疾病的共有表現(xiàn)，單獨(dú)依靠臨床癥狀難以區(qū)分鑒別相關(guān)疾病。NT-proBNP是心功能評(píng)估常用指標(biāo)，是心肌損傷標(biāo)志物，其水平變化可反映心室張力，若心室壁壓力增加、心室容積擴(kuò)張，NT-proBNP水平會(huì)明顯提高[8]。心室壓力增大時(shí)會(huì)促使心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP，而肺動(dòng)脈栓塞時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓提高，致使心室擴(kuò)張，室壁張力提高，導(dǎo)致NT-proBNP水平提高。劉明潔等[9]研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP有助于鑒別診斷以呼吸困難為主要表現(xiàn)的慢性心力衰竭與肺動(dòng)脈栓塞。本研究對(duì)不同危險(xiǎn)分層的患者進(jìn)行NT-proBNP水平檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高危組、中危組、低危組血清NT-proBNP水平高于對(duì)照組，與肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，提示血清NT-proBNP水平可用于評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)程度，其水平越高則肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)度越高。

綜上所述，血漿DD、FIB水平和血清NT-proBNP水平可較好反映肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層，與肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重程度有明確相關(guān)性，早期檢測(cè)可為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)，對(duì)改善預(yù)后有積極作用。