郭浩

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后，或機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎[1]。VAP是一種全年齡段呼吸機(jī)支持患者的并發(fā)癥，臨床針對(duì)VAP患者多采用抗生素進(jìn)行抗菌治療。但是VAP病原菌是多樣的，且隨著抗菌藥物的廣泛運(yùn)用，病原菌藥物敏感性改變，出現(xiàn)多重耐藥菌以及廣泛耐藥菌。因此，對(duì)患者的標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢查，分析其感染菌株分布狀況及耐藥性，能為抗菌藥物的使用提供科學(xué)指導(dǎo)?；诖耍狙芯刻接?重癥監(jiān)護(hù)室老年患者VAP的病原菌分布及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年VAP患者80例，其中男女各40例，年齡60～85歲，平均(70.30±3.25)歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為VAP；②在重癥監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣的老年患者；③患者及家屬知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤；②患精神疾病；③合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重病變；④免疫系統(tǒng)疾??；⑤合并其他感染；⑥患傳染性疾病。

1.3 檢測(cè)方法重癥監(jiān)護(hù)室老年VAP患者的呼吸道痰液標(biāo)本均于機(jī)械通氣48 h后采集，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，培養(yǎng)細(xì)菌后對(duì)分離出的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及鑒定。使用一次性吸痰管經(jīng)由氣管導(dǎo)管吸取呼吸道分泌物，置入無菌培養(yǎng)管內(nèi)，所有待檢標(biāo)本均在血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板上接種，且放入普通培養(yǎng)箱在37 ℃的二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng)1 d后送新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院細(xì)菌室進(jìn)行檢驗(yàn)。使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀對(duì)菌株的種類進(jìn)行檢測(cè)與鑒定，利用K-B法對(duì)菌株與新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制，測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單孢菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923抗生素的抑菌環(huán)直徑范圍。嚴(yán)格遵守美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)判定耐藥性結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)病原菌分布：統(tǒng)計(jì)并比較痰液病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及真菌的分布情況。(2)耐藥性分析：統(tǒng)計(jì)并比較革蘭陰性菌以及革蘭陽性菌的耐藥性情況。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布80例VAP患者中共檢測(cè)出病原菌85株。革蘭陰性菌51株，包括肺炎克雷伯菌19株(22.35%)、鮑曼不動(dòng)桿菌8株(9.41%)、銅綠假單胞菌7株(8.23%)、大腸埃希菌5株(5.88%)、其他革蘭陰性菌12株(14.12%)。革蘭陽性菌共27株，包括肺炎鏈球菌15株(17.65%)、金黃色葡萄球菌8株(9.41%)、溶血葡萄球菌4株(4.71%)。真菌共有7株，其中白假絲酵母菌5株(5.88%)，其他真菌2株(2.35%)。

2.2 耐藥性分析經(jīng)藥物敏感性試驗(yàn)，革蘭陰性菌對(duì)頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南、妥布霉素的耐藥性較低。大部分革蘭陽性菌對(duì)頭孢西丁、萬古霉素、左氧氟沙星的敏感性較好，對(duì)紅霉素、青霉素耐藥。見表1～2。

表1 革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

表2 主要革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室老年患者在臨床診斷為VAP的24 h內(nèi)即應(yīng)開始抗感染治療，此時(shí)病原菌尚未明確，有可能因藥物未能覆蓋致病菌而導(dǎo)致治療無效。但有研究顯示，如臨床診斷超過24 h或獲得檢查結(jié)果后再開始給藥，即使采用了合適的藥物治療，因治療時(shí)機(jī)延遲，亦會(huì)導(dǎo)致病死率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)[3-4]。

在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室老年VAP患者進(jìn)行病原菌檢測(cè)，分析其分布特點(diǎn)及耐藥性情況，有助于指導(dǎo)用藥，最終實(shí)現(xiàn)殺滅病原體以及減輕藥物所造成的不良反應(yīng)的目的，更好地改善患者預(yù)后[5]。本研究中80例老年VAP患者中共檢測(cè)出病原菌85株，其中革蘭陰性菌51株，主要有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，革蘭陽性菌27株，主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌，真菌7株，主要為白假絲酵母菌。經(jīng)耐藥性分析，革蘭陰性菌對(duì)頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南、妥布霉素的耐藥性較低。大部分革蘭陽性菌對(duì)頭孢西丁、萬古霉素、左氧氟沙星的敏感性較好，對(duì)紅霉素、青霉素耐藥。以上研究結(jié)果表明重癥監(jiān)護(hù)室老年VAP患者的致病菌主要是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，治療時(shí)要根據(jù)細(xì)菌分布特點(diǎn)結(jié)合耐藥情況合理給藥。肺炎克雷伯菌存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起肺大葉或肺小葉融合性實(shí)變，是醫(yī)院感染的重要致病菌[6]。鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起呼吸道感染、VAP等，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長(zhǎng)期存活，對(duì)危重患者和冠心病監(jiān)護(hù)病房及重癥監(jiān)護(hù)室中的患者威脅很大[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗生素具備完全耐藥性，但是對(duì)亞胺培南、阿米卡星等藥物敏感性較高，故臨床治療應(yīng)以此為主[7]。大腸埃希菌具有多重耐藥性，其對(duì)頭孢類抗生素、氨基糖苷類以及喹諾酮類抗生素均存在一定的耐藥性，且在單一藥物治療時(shí)效果差，聯(lián)合用藥是首選方案。銅綠假單胞菌耐藥性很強(qiáng)，在臨床抗生素治療過程中難度很大，具有較高的致死率，聯(lián)合用藥較為合適[8]。肺炎鏈球菌是最常見的革蘭陽性菌，可引起肺實(shí)質(zhì)性炎癥，對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星的敏感性較強(qiáng)，可選擇上述藥物進(jìn)行治療。金黃色葡萄球菌是化膿性感染最常見的病原菌，可選擇萬古霉素、左氧氟沙星等藥物進(jìn)行治療，盡量避免使用復(fù)方新諾明、青霉素、紅霉素等耐藥性較強(qiáng)的藥物。溶血葡萄球菌是醫(yī)院交叉感染的主要來源，對(duì)萬古霉素敏感性較強(qiáng)，對(duì)頭孢類藥物、青霉素等完全耐藥。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室老年VAP患者的致病菌主要是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，治療時(shí)要根據(jù)細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥情況合理給藥，以避免因盲目用藥導(dǎo)致治療失敗及細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)。