車銀鋒

(滎陽市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450100)

目前，子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但普遍認(rèn)為與子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞增殖有關(guān)，月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥狀極大影響患者健康，嚴(yán)重者會(huì)并發(fā)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡子宮切除術(shù)為子宮腺肌病常用根治方法，全憑靜脈麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中應(yīng)用較廣泛，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，滿足臨床手術(shù)需求，但麻醉過程中易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，激素釋放，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定具有輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)作用，輔助全憑靜脈麻醉能顯著抑制麻醉、手術(shù)造成的交感神經(jīng)反射，加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，減少遞質(zhì)釋放，產(chǎn)生抗應(yīng)激反應(yīng)效果[1]?；诖?，本研究選取160例子宮腺肌病患者，探討全憑靜脈麻醉下腹腔鏡子宮切除術(shù)中右美托咪定的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)滎陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，選取2018年3月至2019年6月滎陽市人民醫(yī)院160例子宮腺肌病患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為右美托咪定組與生理鹽水組，每組80例。右美托咪定組：年齡31～54歲，平均(41.87±4.51)歲；病程1～9 a，平均(5.06±1.30)a；體質(zhì)量指數(shù)17～25 kg·m-2，平均(22.13±1.05)kg·m-2；美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)44例。生理鹽水組：年齡32～55歲，平均(42.61±4.93)歲；病程1～9 a，平均(5.38±1.52)a；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg·m-2，平均(22.20±1.09)kg·m-2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)46例。兩組一般資料(年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí))比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)陰道超聲檢查、婦科檢查及臨床確診為子宮腺肌病；(2)存在月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等臨床癥狀；(3)擬行腹腔鏡子宮切除術(shù)；(4)符合手術(shù)適應(yīng)證；(5)無肝腎功能不全；(6)簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在麻醉禁忌證；(2)病歷資料缺失；(3)合并惡性腫瘤；(4)存在生殖系統(tǒng)或其他感染；(5)合并循環(huán)系統(tǒng)疾病；(6)術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常；(7)既往有藥物濫用史；(8)既往有酒精濫用史；(9)既往有右美托咪定等相關(guān)麻醉藥物用藥禁忌。

1.3 麻醉方法

1.3.1麻醉及手術(shù)方法 兩組均接受全憑靜脈麻醉和腹腔鏡子宮切除術(shù)。

1.3.2右美托咪定組 麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈靶控輸注1 μg·kg-1負(fù)荷量的右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133331)，持續(xù)輸注0.5 μg·kg-1·h-1維持量的右美托咪定至術(shù)畢前20 min。

1.3.3生理鹽水組 麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈靶控輸注1 μg·kg-1負(fù)荷量的生理鹽水。兩組全憑靜脈麻醉方法相同，靜脈注射2～4 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)、0.10～0.15 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037)、0.15～0.20 mg·kg-1順苯磺酸阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927]，并靶控輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300)，維持血漿靶濃度4.0 μg·mL-1，行麻醉誘導(dǎo)。在患者腦電雙頻譜指數(shù)為45～55時(shí)，氣管插管，持續(xù)輸注0.15～0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421)、0.06～0.08 mg·kg-1·h-1順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，并依照腦電雙頻指數(shù)值調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度，靜脈麻醉藥在手術(shù)結(jié)束縫皮前停用。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1麻醉起效時(shí)間 記錄麻醉起效時(shí)間。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管即刻(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)后5 min(T4)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)變化情況。

1.4.3不良反應(yīng) 記錄患者心動(dòng)過緩、低血壓、高血壓發(fā)生情況。心動(dòng)過緩：HR<50 次·min-1。低血壓：血壓<術(shù)前基礎(chǔ)值20%或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高血壓：血壓>術(shù)前基礎(chǔ)值20%或收縮壓>180 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時(shí)間右美托咪定組麻醉起效時(shí)間為(3.41±0.63)min，生理鹽水組麻醉起效時(shí)間為(5.06±0.78)min。右美托咪定組麻醉起效時(shí)間較生理鹽水組短(t=10.010，P<0.001)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)T1時(shí)，兩組HR、MAP對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；T2、T3、T4時(shí)，右美托咪定組HR、MAP均較生理鹽水組低，且波動(dòng)幅度較生理鹽水組小(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率生理鹽水組發(fā)生4例心動(dòng)過緩，2例低血壓，8例高血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%(14/80)；右美托咪定組發(fā)生5例心動(dòng)過緩，3例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(8/80)。右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率與生理鹽水組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.897，P=0.168)。

3 討論

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病臨床效果不斷提升，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但作為侵入性治療方法，無法避免應(yīng)激刺激。全憑靜脈麻醉為當(dāng)前腹腔鏡子宮切除術(shù)治療中重要的麻醉方式之一，但丙泊酚用藥劑量低無法達(dá)到手術(shù)麻醉深度，用藥劑量增加則會(huì)延長蘇醒時(shí)間，并易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，整體效果不理想。

本研究在腹腔鏡子宮切除術(shù)全憑靜脈麻醉中應(yīng)用右美托咪定，結(jié)果顯示，右美托咪定組麻醉起效時(shí)間較生理鹽水組短，右美托咪定組T2、T3、T4時(shí)HR、MAP較生理鹽水組低，且波動(dòng)幅度較生理鹽水組小，說明右美托咪定用于全憑靜脈麻醉中能縮短麻醉起效時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定屬于高效、高選擇性α2受體激動(dòng)劑，能與α2受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)活性，依靠負(fù)反饋機(jī)制抑制去甲腎上腺素釋放和疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，超前鎮(zhèn)痛抑制組織損傷、疼痛誘導(dǎo)的炎性因子釋放，避免下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活，減輕麻醉、手術(shù)對機(jī)體的刺激[2-3]。同時(shí)，右美托咪能降低血漿兒茶酚胺濃度，抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[4]。本研究數(shù)據(jù)表明，右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率與生理鹽水組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見右美托咪定應(yīng)用于全憑靜脈麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率低。因右美托咪定會(huì)降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，易發(fā)生低血壓或心動(dòng)過緩，但同時(shí)右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜效果，能相應(yīng)減少術(shù)中丙泊酚等麻醉劑用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，雙重原因共同作用，整體不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于子宮腺肌病患者全憑靜脈麻醉手術(shù)中，能縮短麻醉起效時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。