張艷輝，劉艷

(延津縣人民醫(yī)院 a.藥械科;b.內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453200)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是臨床上常見的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，多發(fā)于成人，患者早期胰島素分泌功能可無明顯異常，但多存在胰島素利用障礙。隨著病程的延長，T2DM患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至威脅患者生命安全，積極有效的降糖治療對T2DM患者十分必要。二甲雙胍口服治療是目前多個T2DM臨床治療指南推薦的首選治療方案，但隨著患者病程的延長，單純二甲雙胍治療失敗風險會不斷上升。二甲雙胍降糖效果不理想的患者多需要加用胰島素類藥物，瑞格列奈是一種新型促胰島素分泌類藥物，其在T2DM治療中亦發(fā)揮了重要作用[1]。本研究以120例口服二甲雙胍治療血糖控制效果不佳的T2DM患者為研究對象，探討瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療在口服二甲雙胍療效不佳的T2DM患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)表法將2018年1月至2019年6月延津縣人民醫(yī)院收治的口服二甲雙胍血糖控制效果不佳的120例T2DM患者分為A組和B組，每組60例。A組男32例，女28例；年齡45～72歲，平均(64.19±4.09)歲；病程7個月～5 a，平均(3.14±1.29)a；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18.63～28.46 kg·m-2；平均(23.51±1.86)kg·m-2。B組男31例，女29例；年齡43～73歲，平均(64.24±4.17)歲；病程6個月～6 a，平均(3.22±1.18)a；BMI為18.29～28.87 kg·m-2；平均(23.59±1.94)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、病程、BMI等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)鹽津縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會許可。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》中T2DM的臨床診斷標準；②口服二甲雙胍3個月以上，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)仍>8%；③未服用過其他降糖藥物；④簽署本研究知情同意書。(2)排除標準：①重要器官功能不全；②1型糖尿病或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；③病程>10 a或存在嚴重糖尿病并發(fā)癥；④妊娠期、哺乳期女性；⑤存在酗酒或藥物濫用史；⑥合并惡性腫瘤；⑦近期手術(shù)史或其他嚴重創(chuàng)傷；⑧精神障礙；⑨入組前1 a內(nèi)發(fā)生過嚴重心腦血管意外。

1.3 治療方法所有患者均維持服用二甲雙胍。A組使用甘精胰島素(通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S20190041)，初始劑量為0.15 U·kg-1，每天1次，皮下注射，根據(jù)患者空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)水平每2周調(diào)整1次用藥量：若FBG<5.0 mmol·L-1則藥物用量減少2 U；FBG為5.0～7.2 mmol·L-1時維持用量；FBG為7.3～8.1 mmol·L-1時增加2 U；FBG為8.2～10.0 mmol·L-1時增加4 U；FBG>10.0 mmol·L-1時增加6 U。B組在A組治療的基礎(chǔ)上加服瑞格列奈(丹麥諾和諾德公司，進口藥品注冊證號H20171153)，每次0.5 mg，每天3次。兩組治療周期均為3個月。

1.4 觀察指標(1)血糖：對比兩組治療前后FBG、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)和HbA1c。(2)胰島功能：對比兩組治療前后的空腹胰島素(fasting plasma insulins，F(xiàn)INS)、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance，HOMA-IR)水平。(3)兩組低血糖發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血糖治療前兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于治療前，B組患者FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較

2.2 胰島功能治療前兩組患者FINS、HOMA-IR差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者FINS水平均高于治療前，HOMA-IR水平均低于治療前，B組患者FINS水平高于A組，HOMA-IR水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.015)。見表2。

2.3 低血糖發(fā)生率B組低血糖發(fā)生率為6.67%(4/60)，低于A組的20.00%(12/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.615，P=0.032)。

表2 兩組患者治療前后胰島功能指標水平比較

3 討論

隨著人們生活、飲食習慣、環(huán)境等發(fā)生改變，糖尿病等慢性疾病發(fā)病率不斷提高，大數(shù)據(jù)分析顯示，目前我國成人糖尿病患者數(shù)量已經(jīng)超過1億[2]。糖尿病已成為影響我國公共衛(wèi)生健康的重要因素，如何有效預防、治療糖尿病是目前待解決的一大難題。

雖然目前尚無根治T2DM的特異性藥物，但隨著醫(yī)學和藥學研究的不斷深入，臨床上可供選擇的藥物種類也在不斷增多，但如何提高血糖控制達標率仍是目前困擾臨床醫(yī)生的一大難題。二甲雙胍是目前臨床治療T2DM的首選藥物，可通過恢復胰島素對腺苷酸環(huán)化酶活性的抑制作用增強機體對胰島素的敏感性，從而加快肝外組織對葡萄糖的代謝利用[3]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者特別是病程較長和過度肥胖的患者，單純服用二甲雙胍降糖效果并不理想。單純口服二甲雙胍血糖控制失敗的原因較多，可能與患者用藥方案不合理、治療依從性差、隨著病情發(fā)展導致的胰島β細胞功能下降等多種因素有關(guān)。對于此類患者，臨床多需要加用其他降糖藥物以將血糖水平控制于理想范圍。甘精胰島素是一種臨床上常用的胰島素類似物，可提高機體胰島素水平，從而快速降低血糖，且該藥物持續(xù)時間較長，每日給藥1次即可滿足臨床治療需要[4]。瑞格列奈則是一種非磺酰脲類藥物，與胰島β細胞表面受體結(jié)合后可關(guān)閉細胞膜上的ATP通道，從而促使鈣內(nèi)流，進而增加胰島β細胞的胰島素分泌功能，其與二甲雙胍聯(lián)合具有協(xié)同作用，可進一步控制糖尿病患者的血糖[5]。

本研究結(jié)果顯示，瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療可有效改善單純服用二甲雙胍治療效果不佳的T2DM患者血糖水平，改善其胰島功能，治療后B組患者血糖指標和胰島功能指標均優(yōu)于僅加用甘精胰島素治療的A組，B組患者治療期間低血糖發(fā)生率亦低于A組，這可能與加用瑞格列奈可有效降低甘精胰島素用量有關(guān)。本研究存在一定局限性，納入的樣本量較小，且為單中心研究，亦未對兩組患者進行遠期隨訪，因此瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素在單純服用二甲雙胍治療效果不佳的T2DM患者治療中的遠期療效仍需進一步分析研究。

綜上所述，對于單純服用二甲雙胍治療效果不佳的T2DM患者，同時加用甘精胰島素和瑞格列奈較僅加用甘精胰島素治療效果更好，可更好地控制患者血糖水平，改善胰島功能，且低血糖發(fā)生率更低。