駢長慶

(安陽市第五人民醫(yī)院 骨科，河南 安陽 455000)

脊柱是惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，脊柱轉(zhuǎn)移瘤可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷、脊柱生理曲度變化及嚴(yán)重疼痛[1]。近年來，隨著惡性腫瘤治療技術(shù)的進步，患者預(yù)期壽命逐年增加，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率顯著升高[2]。腰椎轉(zhuǎn)移瘤約占脊柱轉(zhuǎn)移瘤的20%，非手術(shù)治療由于無法解決脊柱不穩(wěn)問題，療效有限。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，且適應(yīng)證更局限[3]。近年來，微創(chuàng)多裂肌間隙手術(shù)入路、椎體成形、微波消融得到廣泛應(yīng)用。本研究選取62例腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，探討后路小切口微波消融骨水泥成形多裂肌間隙置釘術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安陽市第五人民醫(yī)院2016年5月至2019年12月62例腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，根據(jù)治療方案分組，各31例。對照組：男18例，女13例；年齡42～77歲，平均(58.39±6.85)歲；原發(fā)腫瘤肺癌10例，甲狀腺癌7例，肝癌7例，膀胱癌3例，其他4例；責(zé)任椎體L1～219例，L3～512例。觀察組：男19例，女12例；年齡41～79歲，平均(59.05±7.24)歲；原發(fā)腫瘤肺癌9例，甲狀腺癌7例，肝癌8例，膀胱癌2例，其他5例；責(zé)任椎體L1～220例，L3～511例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)CT或磁共振成像檢查均發(fā)現(xiàn)椎體溶骨性骨質(zhì)破壞；(2)病變責(zé)任節(jié)段為L1～5單節(jié)段病變；(3)對放療治療不敏感；(4)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無法在透視條件下行椎弓根置釘；(2)預(yù)期生存期短于3個月；(3)合并嚴(yán)重肝、腎等器官功能不全；(4)無法耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。行病椎及相鄰椎體背部正中切口，沿棘突行周圍豎脊肌剝離，使病椎及相鄰椎體“人字嵴”顯露，置入椎弓根釘，行病椎椎板切除，局部環(huán)形減壓，充分止血，安裝連接棒，置管引流，逐層縫合組織。

1.3.2觀察組 接受后路小切口微波消融骨水泥成形多裂肌間隙置釘術(shù)治療。定位病椎責(zé)任節(jié)段，取背部正中小切口，對棘突兩側(cè)多裂肌實施分離，使責(zé)任椎體棘突及上下關(guān)節(jié)突暴露，對椎板及上下關(guān)節(jié)突實施局部切除，暴露雙側(cè)椎弓根，直視下完成微波局部消融，對脊髓周圍溫度進行實時監(jiān)測，持續(xù)滴注冰凍鹽水，保持溫度≤42 ℃，消融完畢后，行360°環(huán)形減壓，病椎椎體局部填充骨水泥，經(jīng)多裂肌間隙對上下相鄰椎體進行置釘固定，置管引流，逐層縫合組織。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時間。

1.4.2疼痛程度 分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，總分范圍0～10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3脊髓損傷情況 分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采用Frankel脊髓損傷分級評估脊髓損傷情況。(1)責(zé)任椎體平面以下喪失肌肉功能及深淺感覺為A級；(2)責(zé)任椎體平面以下僅存骶區(qū)感覺為B級；(3)責(zé)任椎體平面以下僅存部分肌肉功能為C級；(4)責(zé)任椎體平面以下肌肉功能不全，但輔助下可行走為D級；(5)肌肉運動、深淺感覺、二便功能良好為E級。

1.4.4免疫功能 分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采用美國Beckman-Coulter公司EPIC流式細(xì)胞儀測定T細(xì)胞亞群(CD4+、CD4+/CD8+)水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間短于對照組，術(shù)中失血量小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 VAS評分觀察組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分對比分)

2.3 Frankel分級兩組術(shù)前、術(shù)后7 d Frankel分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Frankel分級對比[n(%)]

2.4 T細(xì)胞亞群水平術(shù)后7 d觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組T細(xì)胞亞群水平對比

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)以背部疼痛最常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎體破壞、塌陷，引起截癱[4]。腰椎是脊柱承重椎體，腰椎轉(zhuǎn)移瘤所致疼痛更嚴(yán)重，早期有效治療至關(guān)重要。

目前，手術(shù)仍是腰椎轉(zhuǎn)移瘤一線治療方式。傳統(tǒng)開放手術(shù)可有效緩解患者背部疼痛，改善神經(jīng)功能，但侵入性操作可能加重患者病情[5]。如何在保障療效的基礎(chǔ)上，最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷，一直是醫(yī)生改進手術(shù)方式的原動力。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間短于對照組，術(shù)中失血量和術(shù)后7 d、術(shù)后1個月VAS評分低于對照組，術(shù)后7 d兩組Frankel分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明后路小切口微波消融骨水泥成形多裂肌間隙置釘術(shù)對腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者病椎神經(jīng)功能改善與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，但可降低術(shù)中出血量，減輕疼痛。原因可能如下：(1)后路小切口結(jié)合多裂肌間隙置釘將微創(chuàng)理念融入其中，可顯著減輕腰背部肌損傷及鄰近小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊血運破壞，有效降低術(shù)中與術(shù)后出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)[6]；(2)研究證實，骨組織阻抗高，熱傳導(dǎo)率低，微波消融時，大血管流動及腦脊液循環(huán)發(fā)生沉降效應(yīng)，可降低脊髓神經(jīng)、周圍血管損傷風(fēng)險[7]，故應(yīng)用微波消融技術(shù)可有效減少術(shù)后神經(jīng)根損傷，并將基底部血供組織碳化，減少出血；(3)骨水泥填充使殘留椎體創(chuàng)面得以有效封閉，有利于減少出血，并強化椎體，緩解受累神經(jīng)根疼痛癥狀。此外，微波消融調(diào)節(jié)外周血T細(xì)胞平衡，增強了機體抗腫瘤免疫水平，其機制為減輕腫瘤負(fù)荷，刺激淋巴細(xì)胞活化，減少免疫抑制因子水平等[8]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，提示后路小切口微波消融骨水泥成形多裂肌間隙置釘術(shù)可改善腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者免疫功能，考慮與微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致免疫抑制輕及微波消融增強機體抗腫瘤免疫能力有關(guān)。

綜上可知，后路小切口微波消融骨水泥成形多裂肌間隙置釘術(shù)對腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者神經(jīng)功能的改善效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，但可減少術(shù)中出血量，減輕疼痛，改善免疫功能。