周曉成

(郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 平頂山 467100)

顱內(nèi)動脈瘤是臨床常見神經(jīng)外科疾病，發(fā)病率為2%～5%，多發(fā)于30～60歲人群，多由于顱內(nèi)動脈血管壁局部損傷致瘤樣凸起，若血管瘤破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，并發(fā)腦積水、腦疝等并發(fā)癥，致殘致死率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。臨床上治療顱內(nèi)動脈瘤以手術(shù)為主，顯微鏡下開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是臨床常用術(shù)式，可有效緩解臨床癥狀，但二者的手術(shù)效果、安全性、預(yù)后存在一定差異。顯微鏡下開顱夾閉術(shù)需行開顱操作，創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高，但其遠期手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況仍需相關(guān)數(shù)據(jù)進一步證實。本研究比較顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與顯微鏡下開顱夾閉術(shù)的臨床應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年8月至2019年10月郟縣人民醫(yī)院收治的74例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)治療方案分為介入組和夾閉組，每組37例。介入組男21例，女16例；年齡34～58歲，平均(45.82±5.11)歲；動脈瘤直徑0.5～1.5 cm，平均(1.00±0.39)cm；Hunt-Hess分級Ⅱ級14例，Ⅲ級23例。夾閉組男22例，女15例；年齡32～59歲，平均(45.24±5.25)歲；血管瘤直徑1.0～2.7 cm，平均(1.51±0.43)cm；Hunt-Hess分級Ⅱ級16例，Ⅲ級21例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、Hunt-Hess分級相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT血管成像或數(shù)字減影血管造影檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂；②Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅲ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、肺等存在嚴(yán)重功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、未控制的高血壓；③瀕死狀態(tài)；④二次復(fù)發(fā)者；⑤腦疝形成者；⑥巨型動脈瘤。

1.3 手術(shù)方法(1)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：術(shù)前測量血壓，確?；颊哐獕悍€(wěn)定，靜脈滴注尼莫地平避免血管痙攣；常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉；右側(cè)股動脈穿刺，置入6F鞘管，插入0.889 mm(0.035英寸)導(dǎo)絲；指引導(dǎo)管頭端進入頸內(nèi)動脈巖骨段，插入微導(dǎo)管；根據(jù)數(shù)字減影血管造影結(jié)果，將塑形后的微導(dǎo)管頭端置于瘤腔內(nèi)，選擇合適的彈簧圈進行栓塞(必要時采用支架輔助)，待數(shù)字減影血管造影顯示動脈瘤栓塞致密，拔除系統(tǒng)，對穿刺點進行加壓包扎，術(shù)后監(jiān)測凝血狀況。(2)顯微鏡下開顱夾閉術(shù)：取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉；于頭部做弧形切口，切除皮膚、皮下筋膜，剝離骨膜；翻轉(zhuǎn)皮瓣，以彈簧拉鉤固定，去除骨瓣，形成骨窗；根據(jù)數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)探查顱內(nèi)動脈，以阻斷夾夾閉動脈瘤瘤頸；置引流管，縫合頭皮。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、住院時間。(2)預(yù)后改善情況：術(shù)后6個月以格拉斯預(yù)后評分(Grasse outcome score，GOS)評估預(yù)后情況。5分為優(yōu)，表示恢復(fù)良好，可正常生活，有輕微缺陷；4分為良，表示輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下工作；3分為可，表示重度殘疾，清醒，日常生活需照料；2分表示植物狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)；1分表示死亡。將“優(yōu)”“良”計入優(yōu)良率。(3)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括動脈瘤術(shù)中破裂、術(shù)后感染、腦積水、癲癇等。(4)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)介入組手術(shù)時間為(145.93±49.04)min，夾閉組為(153.86±52.17)min，兩組手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.674，P=0.503)。介入組患者住院時間為(11.76±2.53) d，夾閉組為(18.14±3.08) d，介入組患者住院時間短于夾閉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.736，P<0.001)。

2.2 預(yù)后情況介入組預(yù)后優(yōu)良率為89.19%(33/37)，高于夾閉組的70.27%(26/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較(n，%)

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率介入組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%(5/37)，低于夾閉組的35.14%(13/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 復(fù)發(fā)率術(shù)后6個月，介入組2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.41%(2/37)，夾閉組術(shù)后未見復(fù)發(fā)病例，兩組復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.247>0.05)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是多種因素綜合作用引起的腦動脈血管壁局部損傷，腦動脈主干、腦動脈分叉處是顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)部位，原因在于這些部位動脈壁肌層存在發(fā)育缺陷，且受到血流沖擊最強烈，長時間受血流沖擊促使動脈壁薄弱處向外凸出、擴張，形成動脈瘤[2]。高血壓是動脈瘤破裂的危險因素，形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤、后循環(huán)和后交通動脈瘤易發(fā)生破裂，致殘致死率高，危及患者生命，因此臨床應(yīng)及早行手術(shù)治療[3]。

手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤可通過栓塞、結(jié)扎動脈瘤阻斷動脈瘤血供，減輕其對周圍組織的壓迫，以緩解臨床癥狀，避免再出血，且可確保載瘤、供血動脈暢通，避免影響腦組織正常血運[4]。顯微鏡下開顱夾閉術(shù)可清楚顯示瘤體及周圍組織結(jié)構(gòu)，徹底清除瘤體，治愈率高，且復(fù)發(fā)率低，但其局限性在于需開顱進行手術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)中操作牽拉腦組織會對腦組織及周圍血管造成一定刺激或損傷，手術(shù)風(fēng)險較高。與顯微鏡下開顱夾閉術(shù)比較，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)最大優(yōu)勢為損傷較小，通過頸動脈穿刺，采用微導(dǎo)管在動脈瘤內(nèi)置入柔軟的彈簧圈，阻滯動脈瘤內(nèi)血運，預(yù)防動脈瘤再次破裂出血。陳健龍等[5]研究指出，采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者可提高臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可在腔內(nèi)操作，直達病灶，相對于顯微鏡下開顱夾閉術(shù)，可顯著減小手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，術(shù)后可快速恢復(fù)。本研究回顧性分析郟縣人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的臨床資料，進行分組研究，結(jié)果顯示接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的介入組預(yù)后優(yōu)良率高于接受顯微鏡下開顱夾閉術(shù)治療的夾閉組，且介入組患者住院時間短于夾閉組，表明接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后更好，術(shù)后恢復(fù)更快。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，成功率高，可避免神經(jīng)出現(xiàn)牽拉傷，且術(shù)后顱內(nèi)動脈瘤不易破裂，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，控制蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀[6]。本研究對兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示介入組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于夾閉組，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兩組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均較低，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)遠期療效可，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，與顯微鏡下開顱夾閉術(shù)比，采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂可有效改善患者預(yù)后，加快術(shù)后恢復(fù)速度，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率與顯微鏡下開顱夾閉術(shù)相當(dāng)。