李大紅

(寶豐縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467400)

前置胎盤(pán)為孕晚期常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是引起產(chǎn)后出血的重要原因，剖宮產(chǎn)可使胎兒在較短時(shí)間內(nèi)娩出，保證母嬰安全，是目前臨床處理前置胎盤(pán)的主要方法[1]。部分前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)滯留或子宮收縮乏力，血竇閉合困難，易出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血，增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn)[2]。采取快速有效的止血方案，減少難治性前置胎盤(pán)患者產(chǎn)后出血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，是臨床重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目及重要研究課題。本研究選取127例前置胎盤(pán)致難治性產(chǎn)后出血患者，分組對(duì)比卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)或“8”字間斷縫合術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月至2019年10月寶豐縣婦幼保健院收治的127例前置胎盤(pán)致難治性產(chǎn)后出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案分組，將接受低位B-Lynch縫合術(shù)治療的66例患者納入B-Lynch組，將接受“8”字間斷縫合術(shù)治療的61例患者納入對(duì)照組。B-Lynch組：年齡23～40歲，平均(31.42±4.19)歲；分娩時(shí)體質(zhì)量61～87 kg，平均(74.33±6.28)kg；分娩時(shí)孕周32～39周，平均(35.57±1.69)周；經(jīng)產(chǎn)婦53例，初產(chǎn)婦13例。對(duì)照組：年齡22～39歲，平均(30.39±4.11)歲；分娩時(shí)體質(zhì)量59～85 kg，平均(72.28±6.30)kg；分娩時(shí)孕周32～40周，平均(35.96±1.62)周；經(jīng)產(chǎn)婦49例，初產(chǎn)婦12例。兩組產(chǎn)婦年齡、分娩時(shí)體質(zhì)量、孕周、經(jīng)產(chǎn)史等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩前經(jīng)B超檢查確診為前置胎盤(pán)；②通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；③胎盤(pán)剝離后子宮下端剝離面出現(xiàn)活動(dòng)性出血，且出血速度達(dá)到1 000 mL·h-1；④年齡>18歲；⑤術(shù)前生命體征正常；⑥患者及其家屬簽署本研究知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官功能異常；②對(duì)本研究所用藥物存在使用禁忌證；③存在精神疾病；④存在血液系統(tǒng)疾??；⑤存在認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙；⑥臨床資料不完整。

1.3 治療方法兩組產(chǎn)婦均通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。做子宮切口時(shí)注意避開(kāi)胎盤(pán)，娩出胎兒后于宮體注射10 U縮宮素，剝離胎盤(pán)，并于靜脈輸液中加入20 U縮宮素靜脈滴注。

1.3.1對(duì)照組 采用卡前列素氨丁三醇(Pharmacia and Upjohn Company，批準(zhǔn)文號(hào)H20120388，規(guī)格為1 mL∶250 μg)聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)治療：于子宮切口下緣宮肌處注射卡前列素氨丁三醇250 μg，后對(duì)胎盤(pán)剝離面實(shí)施“8”字間斷縫合操作。

1.3.2B-Lynch組 采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)治療：于子宮切口下緣宮肌處注射卡前列素氨丁三醇250 μg，將子宮拖出至腹腔外，由1名手術(shù)人員對(duì)宮體實(shí)施加壓操作，另1名手術(shù)人員對(duì)子宮下側(cè)實(shí)施加壓操作，待出血量得到控制后，采用70 mm圓針、2號(hào)鉻腸線實(shí)施低位B-Lynch縫合操作，下推膀胱，充分暴露子宮下側(cè)，于子宮切口下緣約5 cm處距右下緣3 cm處進(jìn)第1針，自宮底垂直繞向后壁，進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，垂直通過(guò)宮底至前壁，于前后壁子宮下緣向下約2 cm處進(jìn)針(下緣進(jìn)針點(diǎn))，宮體表面兩側(cè)可見(jiàn)2條鉻腸線。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)顯效：子宮收縮良好，陰道出血速度<50 mL·h-1。有效：病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，但陰道出血速度≥50 mL·h-1。無(wú)效：病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需繼續(xù)實(shí)施導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)處理?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5 觀察指標(biāo)(1)總有效率。(2)兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h陰道出血量、術(shù)后24 h陰道出血量：產(chǎn)后出血量以面積法、容積法、稱重法結(jié)合方式實(shí)施測(cè)量。面積法：帶顯影線紗布(40 cm×40 cm)單層浸濕表示出血30 mL。容積法：術(shù)中吸凈羊水后測(cè)定并記錄羊水量，術(shù)后負(fù)壓瓶中液體量減去羊水量加上紗布吸血量即為失血量。稱重法：失血量y=(x1-x0)/ρ，x1為娩出胎兒后接血敷料質(zhì)量(單位為g)，x0為接血前敷料原有質(zhì)量(單位為g)，ρ為血液密度(1.05 g·mL-1)。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 總有效率B-Lynch組總有效率為96.97%(64/66)，高于對(duì)照組的80.33%(49/61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率比較(n，%)

2.2 出血量剔除兩組治療無(wú)效病例，余患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B-Lynch組產(chǎn)婦術(shù)后2、24 h陰道出血量均小于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組出血量比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率除治療無(wú)效病例，B-Lynch組出現(xiàn)胸悶1例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%(2/64)，對(duì)照組出現(xiàn)胸悶3例、惡心3例、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.33%(8/49)。B-Lynch組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.471，P=0.035)。

3 討論

前置胎盤(pán)發(fā)病原因尚未完全明確，可能與人工流產(chǎn)、多次妊娠、剖宮產(chǎn)等因素有關(guān)。胎盤(pán)位置特殊、胎盤(pán)面積大、子宮收縮乏力等是引發(fā)難治性產(chǎn)后出血的重要因素[3-4]。及時(shí)實(shí)施有效止血措施，可降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，臨床對(duì)前置胎盤(pán)難治性產(chǎn)后出血發(fā)病機(jī)制及治療方法的研究也不斷革新。注射縮宮素后縫合胎盤(pán)剝離面是既往臨床治療剖宮產(chǎn)后出血的常用方式，可一定程度控制出血，但前置胎盤(pán)致難治性產(chǎn)后出血具有病情發(fā)展快、出血量大等特點(diǎn)，縮宮素易受飽和度影響，難以滿足治療需求[5]?？ㄇ傲兴匕倍∪紝儆谇傲邢偎匮苌?，可有效增加鈣吸收，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，進(jìn)而快速關(guān)閉血竇，還可增強(qiáng)血小板聚集能力，加快血凝塊形成，進(jìn)而對(duì)胎盤(pán)剝離面血管產(chǎn)生堵塞作用，止血效果顯著[6]。低位B-Lynch縫合術(shù)是在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上改良得到的壓迫縫合方式，將縫合位置適當(dāng)向下移動(dòng)可擴(kuò)大子宮受壓區(qū)域，提高止血效果，且側(cè)向背帶可使宮體表面壓力更均勻，避免引流不暢等情況的發(fā)生[7-8]。本研究結(jié)果顯示，B-Lynch組總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的80.33%，術(shù)后2、24 h陰道出血量小于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)在前置胎盤(pán)致難治性產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效減少出血量。低位B-Lynch縫合術(shù)可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)方案的不足之處，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)具有止血迅速等優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)橫向、縱向兩種壓迫手段使子宮處于壓迫及收縮狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)其內(nèi)部血管及血竇產(chǎn)生壓迫以達(dá)到迅速止血的目的。

綜上，采用低位B-Lynch縫合術(shù)治療前置胎盤(pán)致難治性產(chǎn)后出血效果較好，可有效減少術(shù)后出血量，值得臨床推廣應(yīng)用。