于振

(湯陰縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽 456150)

頭痛和頭暈有著密切的關(guān)系，頭痛可能會(huì)影響前庭器官的功能，導(dǎo)致前庭功能損害，很多頭痛患者同時(shí)罹患頭暈。前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)指的是至少有5次以上中重度的前庭癥狀發(fā)作，并滿足偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。在臨床中存在僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的與頭位變化和運(yùn)動(dòng)無關(guān)的中重度眩暈患者，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)天不等，不伴神經(jīng)系統(tǒng)及耳蝸異常，眩暈發(fā)作期間可檢測(cè)到眼震，發(fā)作頻率變異大，可為每天1次至數(shù)年1次，且女性多見，此類頭暈被命名為良性復(fù)發(fā)性眩暈(benign recurrent vertigo，BRV)[2]。頭痛頭暈都與焦慮抑郁關(guān)系密切。本研究主要對(duì)前庭偏頭痛與良性復(fù)發(fā)性眩暈患者前庭功能進(jìn)行對(duì)比，并比較兩組患者焦慮抑郁的發(fā)生特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以湯陰縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診2018年6月至2019年6月確診的40例BRV患者(BRV組)和40例VM患者(VM組)為研究對(duì)象。(1)VM患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②符合第三版國際頭痛疾病分類(the third edition of the International Classification of Headache Disorders，ICHD-3)中VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)BRV患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②符合Slater教授對(duì)BRV的描述，其頭暈為與頭部位置或運(yùn)動(dòng)無關(guān)的中或重度發(fā)作性眩暈，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，不伴神經(jīng)系統(tǒng)及耳蝸癥狀；③經(jīng)檢查排除其他原因引起的頭暈?；颊呔炇鸨狙芯恐橥鈺?。BRV組患者年齡 20～70歲，平均(49.25±14.92)歲，男11例，女29例，13例伴發(fā)高血壓，6例伴發(fā)糖尿病，2例伴發(fā)腦血管?。籚M組患者年齡20～72歲，平均(50.17±15.61)歲，男15例，女25例，13例伴發(fā)高血壓病，4例伴發(fā)糖尿病，4例伴發(fā)腦血管病。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 檢測(cè)方法兩組患者均接受冷熱試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)測(cè)定。

1.2.1冷熱試驗(yàn) 采用丹麥爾聽美公司(Chartr 200)VNG/ENG眼震視圖儀進(jìn)行檢測(cè)。檢查前排除外耳道炎、中耳炎、鼓膜穿孔，外耳道耵聹填塞者取出耵聹。受檢者平臥于床上，床頭抬高30°，佩戴眼罩記錄眼震，分別用冷氣(24 ℃)和熱氣(50 ℃)灌注受檢者的左耳和右耳，灌注后觀察眼震40 s，打開眼罩光源，注視光源10 s，關(guān)閉光源后繼續(xù)記錄10 s。通過計(jì)算眼震慢相速度的平均值計(jì)算出半規(guī)管輕癱值，若半規(guī)管輕癱值≥25%，評(píng)定為異常，提示同側(cè)水平半規(guī)管及其通路低頻功能減弱。

1.2.2視頻頭脈沖試驗(yàn) 采用丹麥爾聽美公司ICS Impulse甩頭試驗(yàn)儀進(jìn)行試驗(yàn)。檢查者站在受檢者背面或者側(cè)面，受檢者佩戴有傳感器的眼罩，與固定視靶距離1.5 m。先進(jìn)行校準(zhǔn)，然后對(duì)3對(duì)半規(guī)管進(jìn)行檢查，每個(gè)方向半規(guī)管進(jìn)行20次隨機(jī)方向的甩動(dòng)，甩動(dòng)角度10°～15°，記錄圖像潛伏期、增益和是否存在掃視，眼球運(yùn)動(dòng)角速度和頭部運(yùn)動(dòng)角速度比值為增益值。增益值<0.8和半數(shù)以上試驗(yàn)出現(xiàn)隱性或者顯性掃視波判定為異常。

1.2.3HADS量表 由14項(xiàng)條目組成，其中7項(xiàng)條目評(píng)定抑郁，7項(xiàng)條目評(píng)定焦慮。0～7分表示無癥狀，8～10分表示癥狀可疑，11～21分表示肯定存在癥狀。本研究以11分為界，≥11分表示存在焦慮或抑郁。

2 結(jié)果

2.1 焦慮抑郁情況兩組HADS焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BRV組HADS抑郁評(píng)分高于VM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者HADS量表得分比較分)

2.2 前庭功能異常情況BRV組冷熱試驗(yàn)異常率高于VM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組頭脈沖試驗(yàn)異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者前庭功能異常情況比較[n(%)]

3 討論

VM表現(xiàn)為自發(fā)性或者位置性眩暈和頭痛，持續(xù)數(shù)分鐘到72 h不等，可伴發(fā)內(nèi)耳疾病，部分患者有耳鳴和輕度的聽力下降。VM的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，目前認(rèn)為其與偏頭痛密切相關(guān)，偏頭痛是始發(fā)因素，頭痛繼發(fā)前庭功能損害，其發(fā)病可能與遺傳因素、皮質(zhì)擴(kuò)散抑制、神經(jīng)遞質(zhì)異常、三叉神經(jīng)血管功能障礙、離子通道功能不全等有關(guān)。VM會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，引發(fā)焦慮和抑郁等。良性復(fù)發(fā)性眩暈是一種非位置性發(fā)作性眩暈，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，不伴有耳蝸癥狀，可能與VM和梅尼埃病有關(guān)，但有研究報(bào)道稱其與VM存在不同的病理機(jī)制[3]。在對(duì)86例復(fù)發(fā)性頭暈患者進(jìn)行3.5 a的隨訪過程中，僅有6例發(fā)展為梅尼埃病，4例發(fā)展為良性發(fā)作性位置性眩暈[4]。Lee等[5]對(duì)98例BRV患者進(jìn)行為期約63個(gè)月的隨訪中，僅有4例發(fā)展成為梅尼埃病，2例發(fā)展成為VM。2017年《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》中將其歸為病因診斷中值得商榷的問題。

既往研究顯示，在BRV患者中前庭功能損害比較多見[6]，患者至少在1個(gè)水平半規(guī)管功能試驗(yàn)中出現(xiàn)異常，異常率最高的是冷熱試驗(yàn)，其次是速度階梯試驗(yàn)和搖頭試驗(yàn)。同樣，反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重眩暈，可能是繼發(fā)性前庭功能受損的原因之一[7]。VM中部分患者也存在前庭功能異常，前庭功能異?？赡苁欠磸?fù)發(fā)作的前庭癥狀繼發(fā)前庭功能受損，且前庭功能受損的嚴(yán)重程度與治療預(yù)后有關(guān)。研究顯示反復(fù)眩暈發(fā)作達(dá)6個(gè)月以上的VM患者，溫度試驗(yàn)異常率更高，且藥物治療的效果更差[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，BRV患者中冷熱試驗(yàn)單側(cè)半規(guī)管功能減弱率為52.50%(21/40)，VM組為30.00%(12/40)，BRV患者冷熱試驗(yàn)異常率高于VM組患者。BRV組頭脈沖試驗(yàn)的異常率為12.50%(5/40)，VM組頭脈沖試驗(yàn)的異常率為10.00%(4/40)，兩組頭脈沖試驗(yàn)異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冷熱試驗(yàn)是前庭低頻刺激反應(yīng)試驗(yàn)，VM和BRV均表現(xiàn)為低頻狀態(tài)下的異常，兩者均為人體低頻狀態(tài)下自發(fā)性眩暈，體現(xiàn)了二者與頭部位置和運(yùn)動(dòng)無關(guān)。與VM比，BRV低頻前庭功能異常率更高，體現(xiàn)了其患者眩暈癥狀更為突出。在高頻的甩頭試驗(yàn)中，兩組患者前庭功能異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組在高頻狀態(tài)下的前庭功能損害無顯著差異。

眩暈與焦慮、抑郁情緒密切相關(guān)，眩暈和抑郁的關(guān)系在《希波克拉底全集》[10]里已有論述，作者認(rèn)為眩暈的某些患者表現(xiàn)為抑郁或者躁狂。有研究顯示，相對(duì)于無眩暈的VM患者，有前庭癥狀的患者漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分更高，對(duì)疾病更加恐懼[11]。其他的眩暈疾病，如良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病等，患者也有較高的焦慮和抑郁發(fā)病率，且慢性前庭綜合征發(fā)生率高于急性前庭綜合征[12]。本研究結(jié)果顯示，BRV患者和VM患者均存在一定程度的焦慮和抑郁狀態(tài)，兩組患者的焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BRV患者抑郁程度較VM患者更為嚴(yán)重，這可能與患者表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈，低頻前庭功能損害更容易引發(fā)生活質(zhì)量下降和抑郁有關(guān)。相對(duì)于頭痛，這種空間方向感喪失引發(fā)的眩暈更令人情緒低落，但其具體機(jī)制及原因還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上，相對(duì)于VM患者，BRV患者存在更多的低頻前庭功能受損，抑郁發(fā)生率更高。本研究為單中心研究，樣本量較小，未對(duì)患者血清或者腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪以觀察病情的演變，在以后的研究中會(huì)針對(duì)上述問題進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步揭示兩種患者前庭功能損害與精神心理狀況的關(guān)系及其機(jī)制。