李慶賓，朱保玉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔頜面外科，河南 鄭州 450001)

下頜智齒阻生是口腔科的常見病，下頜阻生智齒拔除術(shù)是口腔科常規(guī)門診治療中難度較大、也較易出現(xiàn)并發(fā)癥的一項操作[1]。由于患者全身基礎(chǔ)情況差異較大，局部臨近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)時操作空間及術(shù)野狹小，個別情況下有血管神經(jīng)的變異等因素，造成術(shù)后可能會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如劇烈的疼痛、長時間持續(xù)較多的出血、明顯的軟組織腫脹，術(shù)后拔牙窩的感染等，對患者的生理及心理健康產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[2]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)是一種富含白細(xì)胞和血小板以及多種生長因子的自體纖維蛋白[3],它取自于患者自身靜脈血，不需要添加外源性生物制劑等，安全可靠，通過纖維蛋白支架下的各種生長因子在局部緩慢釋放來促進(jìn)組織修復(fù)，加快軟組織及骨組織的愈合[4]。研究發(fā)現(xiàn)，PRF能釋放大量的轉(zhuǎn)化生長因子，血小板衍生生長因子等，能有效調(diào)節(jié)創(chuàng)口的炎癥反應(yīng)，促使細(xì)胞快速增殖，從而加快創(chuàng)口處軟硬組織的修復(fù)。Zhang等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，PRF具有良好的抑制疼痛、減輕腫脹等作用。本研究以接受下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者為研究對象，通過不同方式處理拔牙后牙槽窩，比較患者術(shù)后疼痛、軟組織腫脹程度，評估PRF在下頜阻生智齒拔除術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1—12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙槽外科門診接受雙側(cè)下頜阻生智齒拔除術(shù)的62例患者為研究對象，年齡22～50歲，平均(32±5)歲，隨機選取每例患者一側(cè)口腔，對側(cè)作為對照組。所有患者均簽署本研究知情同意書。本研究取得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況良好，心理狀況良好，神志清楚，無藥物及食物過敏史，無手術(shù)禁忌證；影像學(xué)檢查示雙側(cè)智齒阻生均為近中低位阻生，且牙體發(fā)育情況基本一致，雙側(cè)智齒口內(nèi)不可見，且表面覆蓋的軟組織健康無炎癥病變或損傷；患者能遵從醫(yī)囑并按時定期復(fù)診。

1.2 治療方法術(shù)前行凝血功能、傳染病及血常規(guī)檢查。術(shù)前30 min自肘正中靜脈采血20 mL，按照2 400 r·min-1離心14 min，所得離心物共分3層，中層淡黃色成分即為PRF，將所得離心物靜置待用?；颊卟捎?5 mL復(fù)方氯己定含漱液口內(nèi)含漱3 min，常規(guī)消毒，鋪巾，麻醉，手術(shù)由同一名醫(yī)生操作，拔除觀察組側(cè)下頜阻生智齒后將上述離心物中間層PRF填塞進(jìn)新鮮拔牙窩內(nèi)，采用“8”字縫合法縫合創(chuàng)口，用紗布輕壓創(chuàng)口40 min。對照組側(cè)在智齒拔除后直接使用“8”字縫合法縫合創(chuàng)口，用紗布輕壓40 min?；颊哂谛g(shù)后第1、2、3、5、7天復(fù)診。

1.3 評價方法(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估，具體方法是在紙上畫1條10 cm的線，一端記數(shù)為0，表示無痛，線的另一端記數(shù)為10，表示難以忍受的劇痛，在進(jìn)行疼痛評估時讓患者根據(jù)當(dāng)前自己感受到的疼痛程度在直線上相應(yīng)位置做記號，醫(yī)生根據(jù)數(shù)字0至記號處的距離來量化患者疼痛的劇烈程度。(2)腫脹程度：采用Landucci法評估，選擇術(shù)側(cè)口角(Co)及耳屏最下點(T)作為參考點，手術(shù)前及手術(shù)后不同時間點分別測量兩者之間的體表距離(Co-T)[6]，用手術(shù)前后所測得的數(shù)據(jù)差值表示術(shù)后腫脹程度。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度觀察組術(shù)后同時間VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時間點VAS評分[M(P25，P75)，分]

2.2 腫脹程度觀察組術(shù)后同時間Co-T值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后不同時間點腫脹情況比較

3 討論

人類第三磨牙又稱為智齒，一般情況下智齒位于第二磨牙的遠(yuǎn)中位置，但隨著人類的進(jìn)化，頜骨變得越來越小，骨量變少，恒牙在頜骨內(nèi)缺乏足夠的生長空間。由于軟組織、骨組織或者鄰牙的阻擋只能部分萌出甚至完全不能萌出的牙稱為阻生牙，阻生牙可以發(fā)生于任何牙位，其中最常見的是下頜第三磨牙[7]。阻生的智齒可導(dǎo)致智齒冠周炎、臨近組織間隙感染、自身以及鄰牙齲壞、鄰牙及對應(yīng)骨組織的吸收、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙源性腫瘤等[8]。正常萌出且有咀嚼功能的智齒是不需要拔除的，而對于有明顯危害或者具有潛在危害的智齒，應(yīng)盡早拔除。在下頜阻生智齒拔除操作中比較常見的并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)區(qū)反應(yīng)性疼痛、術(shù)后腫脹、一段時間的張口困難、創(chuàng)面感染及術(shù)后發(fā)熱等[9]。隨著拔牙工具的逐漸高效化、精細(xì)化、微創(chuàng)化，以及醫(yī)生操作技術(shù)的提高和微創(chuàng)理念的深入，下頜阻生智齒拔除術(shù)后并發(fā)癥的整體嚴(yán)重程度也在逐年下降，但是對于低位復(fù)雜的阻生智齒，術(shù)后疼痛、腫脹等依然較重。因此，臨床上一直在嘗試通過各種方法安全有效地減輕患者術(shù)后并發(fā)癥。

PRF廣泛應(yīng)用于臨床各個科室，尤其在骨科、創(chuàng)傷等領(lǐng)域應(yīng)用效果較好，該血液衍生物富含白細(xì)胞、血小板及多種生長因子，在纖維蛋白框架下進(jìn)行緩慢釋放，在新鮮拔牙窩內(nèi)能快速促進(jìn)止血并形成穩(wěn)固的血凝塊，有效促進(jìn)創(chuàng)口愈合初期軟硬組織再生修復(fù)，并促進(jìn)結(jié)締組織細(xì)胞及骨細(xì)胞的分裂增殖，加快創(chuàng)口的愈合[10-11]。

低位阻生智齒拔除后往往會產(chǎn)生較大的軟組織創(chuàng)口，且很多情況下需要去除部分骨質(zhì)，這些軟硬組織損傷及其給患者帶來的不適感較重，常規(guī)拔完智齒后患者多出現(xiàn)明顯的局部腫脹和疼痛，甚至有部分患者出現(xiàn)張口困難而無法進(jìn)食，影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究在低位阻生智齒拔除后在新鮮拔牙窩內(nèi)填塞PRF，觀察患者術(shù)后不同時間的疼痛和腫脹程度，發(fā)現(xiàn)PRF具有較好的減輕術(shù)后腫脹和疼痛的作用。在術(shù)后第1天，填塞PRF的創(chuàng)口側(cè)疼痛較輕，腫脹也較輕，這可能是因為快速的止血使得術(shù)后滲出減少，組織張力較小，從而緩解了腫脹及疼痛。未經(jīng)PRF填塞的一側(cè)拔牙窩創(chuàng)口疼痛和腫脹比較明顯。在術(shù)后第2天，觀察組側(cè)創(chuàng)口疼痛感輕微，腫脹輕微加重，而對照組側(cè)拔牙窩創(chuàng)口雖然較前1 d疼痛感有所下降，但依然比較明顯，且腫脹程度較前1 d有較明顯的加重。從術(shù)后第3天開始，觀察組側(cè)創(chuàng)口疼痛感基本消失，腫脹開始較明顯地減輕，并在術(shù)后第5天幾乎完全消退，而對照組側(cè)創(chuàng)口疼痛感和腫脹程度呈現(xiàn)較緩慢的下降趨勢，并在術(shù)后第7天基本消退。

綜上所述，對于阻生智齒，采用PRF填塞新鮮拔牙窩可有效減輕術(shù)后1周內(nèi)的疼痛和腫脹。PRF制作簡單，完全取自患者自體血，無需添加外源性生物制劑，安全可靠，便于臨床推廣使用。本研究觀察指標(biāo)量化不夠精確，隨訪時間較短，患者本身主觀感覺的個體差異等因素，所以其臨床效果尚需要進(jìn)一步觀察。