武艷華，王立新

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 手術(shù)部，河南 鄭州 450052)

腹股溝疝為小兒常見(jiàn)病，指腹腔器官自腹股溝區(qū)薄弱處凸向體表，形成包塊。腹股溝疝中可復(fù)性疝多無(wú)明顯癥狀，腫塊可自行回納、消失，滑動(dòng)性斜疝可與盲腸發(fā)生粘連。腹股溝疝自愈率低，腹股溝疝內(nèi)環(huán)口越小，越易發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血壞死。手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的有效方法。疝囊高位結(jié)扎術(shù)可有效治療小兒腹股溝疝，但手術(shù)切口大，出血多，患兒術(shù)后需一定時(shí)間恢復(fù)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)切口較小，并發(fā)癥少。本研究以鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院腹股溝疝患兒為研究對(duì)象，探討腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年1月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的100例腹股溝疝男性患兒為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組與觀察組，各50例。觀察組：年齡1～12歲，平均(6.65±2.31)歲；左側(cè)38例，右側(cè)12例；疝直徑3.8～10.1 cm，平均(6.79±1.30)cm。對(duì)照組：年齡1～13歲，平均(6.87±2.46)歲；左側(cè)39例，右側(cè)11例；疝直徑4.0～9.9 cm，平均(7.20±1.18)cm。兩組年齡、發(fā)病位置、疝直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②經(jīng)體格檢查、B超檢查確診；③患兒家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查顯示腹股溝疝合并鞘膜積液、睪丸發(fā)育異?；螂[睪者；②難復(fù)性疝、絞窄疝或腹股溝嵌頓疝患兒；③滑動(dòng)性疝；④凝血功能異?；蚧顒?dòng)性出血者；⑤患兒家屬存在精神行為異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 行常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。自髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)中點(diǎn)做2 cm長(zhǎng)斜切口，平行于腹股溝韌帶，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，再向下分離2 cm至外環(huán)口定點(diǎn)處，拉開(kāi)外環(huán)，鈍性分離提睪肌、精索內(nèi)筋膜，尋找精索，于精索內(nèi)口找到疝囊，打開(kāi)疝囊，游離輸精管、精索，游離疝囊，高位結(jié)扎。止血，復(fù)位精索、睪丸，修復(fù)提睪肌，逐層縫合切口。

1.3.2觀察組 行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍部做0.5 cm切口，建立二氧化碳人工氣腹，氣腹壓強(qiáng)6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置5 mm Trocar，置入腹腔鏡。于腹直肌外緣與臍部平行處做3 mm切口，放置3 mm Trocar，置入分離鉗。腹腔鏡直視下探查腹股溝管內(nèi)環(huán)口，觀察有無(wú)隱性疝。在內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm切口，腹股溝管內(nèi)環(huán)12點(diǎn)鐘位置沿內(nèi)環(huán)口傳入疝氣針，用疝氣針夾住3-0尼龍線(xiàn)中間，穿刺腹膜外間隙，尼龍線(xiàn)兩端留在體外，避開(kāi)輸精管、精索血管，繞內(nèi)環(huán)口縫合0.5圈，形成1個(gè)線(xiàn)袢，用分離鉗固定線(xiàn)袢，退出疝氣針。穿刺縫合內(nèi)環(huán)口另一半，夾住線(xiàn)袢，退出疝氣針，帶出線(xiàn)袢，尼龍線(xiàn)剪為2根線(xiàn)，陰囊內(nèi)氣體擠入腹腔，收緊尼龍線(xiàn)，雙重結(jié)扎，線(xiàn)結(jié)埋入皮下。臍部切口縫合1針，醫(yī)用膠黏合皮膚，包扎切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估比較兩組術(shù)后24、72 h疼痛程度，0代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。(3)兩組并發(fā)癥(切口感染、皮下氣腫、陰囊水腫)發(fā)生率。(4)隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度觀察組術(shù)后24、72 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后24、72 h VAS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組出現(xiàn)皮下氣腫1例，陰囊水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(2/50)；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染4例，皮下氣腫3例，陰囊水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%(9/50)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.005，P=0.025)。

2.4 復(fù)發(fā)率隨訪6個(gè)月，觀察組病例脫落2例，余未見(jiàn)復(fù)發(fā)；對(duì)照組病例脫落3例，余復(fù)發(fā)6例。觀察組復(fù)發(fā)率(0)低于對(duì)照組[12.77%(6/47)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.561，P=0.033)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹股溝疝占腹外疝的90%以上[2]。小兒腹壁肌肉強(qiáng)度偏弱，若腹內(nèi)壓力升高，腹腔器官可能經(jīng)腹股溝區(qū)凸向體表，從而形成腹股溝疝[3]。腹股溝疝嵌頓會(huì)引起腸管壞死、腸梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅患兒生命安全。

常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝疝，需切開(kāi)腹壁、腹外斜肌腱膜，切開(kāi)提睪肌、精索內(nèi)筋膜，在精索內(nèi)口尋找并游離疝囊，高位結(jié)扎。小兒解剖結(jié)構(gòu)特殊，游離時(shí)易損傷精索，造成陰囊水腫，不利于術(shù)后恢復(fù)。另外，游離精索會(huì)影響睪丸血供，甚至導(dǎo)致睪丸遠(yuǎn)期發(fā)育不良[4]。常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長(zhǎng)患兒治療時(shí)間。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)切口小，無(wú)需打開(kāi)腹股溝管，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)結(jié)扎位置高，效果顯著，且在腹腔鏡直視下操作，有利于準(zhǔn)確辨別精索，避免精索損傷。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，避免遺漏另一側(cè)的隱匿疝，可同時(shí)處理雙側(cè)疝[5]。萬(wàn)琦文等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，手術(shù)切口小，患兒住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較小。另外，任偉鵬等[7]研究顯示，采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的腹股溝疝患兒，術(shù)后3 d 4級(jí)疼痛發(fā)生率為0。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)后24、72 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝患兒，能有效降低術(shù)后疼痛程度，這可能與腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)于內(nèi)環(huán)口操作，無(wú)需解剖腹股溝管，可避免精索損傷，進(jìn)而減輕患者疼痛程度。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，具有較高的安全性。隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可降低小兒腹股溝疝復(fù)發(fā)率。其原因可能在于部分患兒由于反復(fù)嵌頓，造成疝囊粘連周?chē)M織，常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)分離較困難，易出現(xiàn)分離不徹底、結(jié)扎不完全現(xiàn)象，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)通過(guò)腹腔鏡放大視野，有助于高質(zhì)量完成手術(shù)，且能探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)域，發(fā)現(xiàn)隱匿疝，從而降低復(fù)發(fā)率[8]。

綜上所述，采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，手術(shù)創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，患兒術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛程度更輕，復(fù)發(fā)率更低。