張霞

人類視覺發(fā)育的敏感期在3～10歲,兒童由于視覺功能快速發(fā)育,一旦遭受異常視覺環(huán)境侵害,視覺系統(tǒng)就會產(chǎn)生視力功能障礙,甚至永久性視力損傷,在視覺敏感期后,視覺系統(tǒng)的可塑性基本終止[1]。但隨著人們對視覺系統(tǒng)的深入研究,視覺可塑性通過適當?shù)姆绞侥軌蛟谝曈X敏感期后重新被激發(fā)[2]。兒童弱視是眼外側(cè)膝狀體和視皮層發(fā)生的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常,存在分子水平改變,眼外側(cè)膝狀體及視皮層的視放射區(qū)相連的神經(jīng)軸突異常,屬于異常視覺環(huán)境引發(fā)的視覺敏感期內(nèi)的視覺中樞異常所導致的視力下降[3]。兒童弱視通常以藥物治療為主,配合遮蔽療法、視功能訓練等[4]。本研究的行為療法是以視知覺訓練、電子游戲干預、經(jīng)顱磁刺激訓練等方式進行的弱視視力康復體系,由于行為療法無副作用[4],臨床上對其應(yīng)用的關(guān)注度越來越高,但兒童弱視的行為療法對視知覺的影響程度缺乏權(quán)威文獻研究,本研究旨在探討行為療法用于兒童弱視訓練的有效性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2019年5月收治的弱視兒童106例作為研究對象,本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審議并通過,納入兒童及其家屬對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標準：年齡5～10歲；經(jīng)眼視力及弱視常規(guī)檢查符合我國弱視的診斷標準[5]。排除標準：伴發(fā)眼部器質(zhì)性病變或白內(nèi)障術(shù)后；既往接受過弱視手術(shù)治療患兒；理解能力及認知能力差者；合并嚴重軀體疾病不能全程參與本項研究者。采用隨機數(shù)字表法將其等分為對照組和觀察組，對照組中男27例(27眼)，女26例(26眼)；年齡5～10歲,平均(6.39±3.28)歲；弱視程度：輕度30例(30眼),中度20例(20眼),重度3例(3眼)；屈光不正性弱視30例(30眼),屈光參差性弱視23例(23眼)。觀察組中男28例(28眼),女25例(25眼)；年齡5～10歲,平均(6.41±3.33)歲；弱視程度：輕度29例(29眼),中度22例(22眼),重度2例(2眼)；屈光不正性弱視29例(29眼),屈光參差性弱視24例(24眼)。兩組患兒性別、年齡、弱視程度、屈光類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患兒均行擴瞳檢查,必要時驗光配鏡,常規(guī)遠近視力檢查及眼底眼周檢查。每天涂抹2次阿托品眼膏。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)遮蔽訓練,配合視刺激療法、紅藍光閃爍、精細目力訓練。患兒端坐,眼睛與儀器的距離33 cm,佩戴矯治眼鏡,用彩筆在描畫板上繪制圖案,每次訓練10 min,每日1次；然后進行紅藍光閃爍,閃爍頻次5次,每日訓練5 min；最后指導患兒完成串珠、插板等精細目力訓練,訓練時間10 min,每日1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行行為療法,包括視知覺訓練、經(jīng)顱磁刺激訓練、電子游戲視屏干預。(1)視知覺訓練。采用視知覺訓練系統(tǒng),由醫(yī)師對患兒的視覺初始狀態(tài)進行評估并制定訓練方案。依據(jù)患兒的弱視程度,分別制定訓練任務(wù),訓練任務(wù)為正弦光柵檢測、游標銳度檢測、光柵朝向辨別及圖像輪廓識別。輕度弱視患兒的訓練頻次為每3 d 1次,中度弱視患兒的訓練頻次為每2 d 1次,重度弱視患兒為每日1次。指導患兒及家長如何應(yīng)用該訓練系統(tǒng)。通過訓練系統(tǒng)記錄其實時訓練情況,并根據(jù)患兒的視力、視功能、任務(wù)完成情況變化對訓練計劃進行個性化調(diào)整。訓練時間 30 min/次,每日1次。(2)經(jīng)顱磁刺激訓練。于視知覺訓練后進行,采用丹麥DANTEC 經(jīng)顱磁刺激儀,設(shè)定頻率為10Hz、6096強度,每次間隔40 s,30 min/次,每次刺激脈沖數(shù)為2000,每日1次,每周5次。于經(jīng)顱磁刺激治療同時進行眼肌訓練,讓患兒注視1個特定的目標體,指導患兒進行追隨目標運動。經(jīng)顱磁刺激時患兒頭部相對固定,此時指導患兒眼睛隨目標體進行水平、旋轉(zhuǎn)、向斜上方運動,能夠有效鍛煉眼部肌肉的靈活性。(3)電子游戲視屏干預?；純好刻爝M行30 min的電子游戲視屏干預,視屏內(nèi)容以患兒喜歡的電子游戲為主,例如女童以化妝類、涂色類、找茬類游戲為主,男童以建造類、射擊類等游戲為主。在游戲開始時采用紅色濾光眼鏡片,用患眼觀看,做出游戲中所需的動作?；純嚎稍诩疫M行,也可到院內(nèi)在護理人員指導下進行,游戲設(shè)備為平板電腦。電子游戲視頻干預在視知覺訓練后進行,游戲難度逐漸升級,由家屬及護理人員對患兒的訓練認真程度加以監(jiān)督。兩組患兒各項治療均持續(xù)2個月。

1.3 觀察指標 采集兩組患兒治療后2個月的知覺水平眼位、知覺垂直眼位、立體視銳度及弱視程度。知覺水平眼位：以國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心所提供的雙眼視感知覺檢查系統(tǒng)作為檢查工具,對弱視兒童治療后2個月的患眼的知覺水平眼位、知覺垂直眼位進行測量,正常范圍：3°注視視標水平位4.73～6.83像素；垂直位2.12～3.31像素；1°注視視標水平位5.64～8.06像素；垂直位1.37～2.07像素。立體視銳度：患兒佩戴專用偏振光眼鏡,于良好照明下測定,立體視圖距患兒雙眼40 cm,記錄患兒最小的Titmus立體視差圖形正確識別的弧秒,以≤40弧秒為正常標準[6]。弱視嚴重程度：采集兩組患兒治療后雙眼的裸眼視力情況,正常:視力≥0.9;輕度弱視:視力0.8～0.6;中度弱視:視力0.5～0.2;重度弱視:視力≤0.1,取雙眼的最低值統(tǒng)計[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用兩獨立樣本t或t’檢驗,等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒知覺眼位及立體視銳度比較 觀察組患兒1°及3°水平眼位、垂直眼位均低于對照組(P<0.05),觀察組患兒立體銳度低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒的知覺眼位及立體視銳度比較

2.2 兩組患兒弱視程度比較 觀察組患兒弱視嚴重程度低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒弱視程度比較(例)

3 討 論

弱視是視覺發(fā)育敏感期由于雙眼異常所致的交互作用或形覺剝奪,繼而造成最佳矯正視力嚴重異常的疾病?，F(xiàn)階段,弱視治療通常是在矯正屈光度的基礎(chǔ)上,以遮蔽療法為主,配合視覺功能訓練和藥物療法[8]。也有研究通過角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)及眼內(nèi)屈光手術(shù)進行外科矯正[9]。視功能訓練是以重新激發(fā)患兒視覺皮質(zhì)的可塑性為主的治療手段[10]。弱視的行為療法將重建雙眼視功能作為研究方向，本研究在常規(guī)遮蔽訓練及視刺激療法、紅藍光閃爍、精細目力訓練的基礎(chǔ)上,結(jié)合行為療法,即視知覺訓練、經(jīng)顱磁刺激訓練、電子游戲視屏干預。視知覺訓練具有促使腦結(jié)構(gòu)改變,激發(fā)大腦重塑能力,構(gòu)建新的視覺知覺學習功能,通過反差強、空間不同的光柵作為刺激源,改善患兒的雙眼視力知覺能力[11]。本研究將視知覺訓練行為療法用于兒童弱視療護過程中發(fā)現(xiàn),觀察組患兒1°及3°水平眼位、垂直眼位均低于對照組,表明行為療法有利于改善患兒的雙眼視力知覺水平。

經(jīng)顱磁刺激訓練用于精神、神經(jīng)疾病治療,屬于脈沖磁場在大腦皮層產(chǎn)生作用的能夠影響腦內(nèi)代謝及神經(jīng)活動的無創(chuàng)、無痛的一系列生化反應(yīng)的磁刺激物理治療技術(shù)。本研究在經(jīng)顱磁刺激的同時,運用眼部肌肉訓練方式,既能夠刺激雙側(cè)腦皮層相互間的連接效應(yīng),也能夠增加大腦對刺激的應(yīng)答幅度,同時促進眼部肌肉的調(diào)節(jié)能力[12]。兒童的視力發(fā)展與視網(wǎng)膜、視神經(jīng)細胞、神經(jīng)傳導存在相關(guān)性,眼部肌肉的調(diào)節(jié)能力改善能夠提高視網(wǎng)膜上物體成像方面及晶狀體的調(diào)節(jié)能力。本研究中觀察組患兒的弱視嚴重程度更低。研究證實,經(jīng)顱磁刺激能夠有效改善患兒的神經(jīng)及認知功能。而弱視的病因與視覺神經(jīng)通路的多層次、多方位損害有關(guān)。因此,經(jīng)顱磁刺激訓練行為療法有利于改善患兒的視覺調(diào)節(jié)能力,減少視神經(jīng)損傷,降低弱視嚴重程度。

電子游戲視屏干預是以兒童喜聞樂見的游戲方式進行，畫面色彩鮮艷、生動且趣味性強,而游戲化干預保證了以患眼為干預對象,降低內(nèi)部噪音、促進皮層重塑、增加弱視患兒的視銳度及立體感[13]。本研究將視知覺訓練、經(jīng)顱磁刺激訓練、電子游戲視屏干預三種行為療法相結(jié)合,視知覺訓練作用于弱視患兒的視覺知覺方面、經(jīng)顱磁刺激訓練作用于患兒的腦神經(jīng)皮質(zhì)及眼部肌肉、游戲視屏干預以改善患兒的視覺立體視銳度為目標,三者相互彌補,互相配合,更為有效地改善患兒視覺功能。本研究結(jié)果顯示觀察組立體視銳度更低,進一步證實,行為療法對弱視兒童視覺功能干預的有效性。

綜上所述,將視知覺訓練、經(jīng)顱磁刺激訓練、電子游戲視屏干預相結(jié)合作為行為療法的核心內(nèi)容,能夠有效改善弱視兒童的知覺眼位水平及立體視覺,促進視力恢復,降低弱視嚴重程度,具有一定的護理借鑒價值。