賈復(fù)敏，魏 衡，尹虹祥，周 瑞

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)發(fā)病率、殘疾率、死亡率均較高，是目前我國(guó)人群死亡的主要原因[1-2]。惡性大腦中動(dòng)脈梗死(malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI)是指病灶累及大部分或全部大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)，易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致廣泛腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝。MMCAI占MCA梗死的10%～15%，其死亡率高達(dá)80%，存活者多數(shù)合并重度殘疾[3-5]。臨床上迫切需要一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的工具早期預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生，及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)治療改善病人預(yù)后并降低死亡率[4]。

彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可較好地顯示病灶范圍，其范圍越大，卒中預(yù)后越差，但手工測(cè)量病灶大小耗時(shí)長(zhǎng)，不適用急性發(fā)病期應(yīng)用。阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)可用于評(píng)估MCA供血區(qū)梗死范圍，并為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[6]。DWI-ASPECTS是一種半定量的簡(jiǎn)單、快速評(píng)估彌散病灶范圍的方法，還可評(píng)價(jià)梗死程度[7]。本研究探討DWI-ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值，為臨床早期采用干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)納入2015年月1日—2017年12月于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，且發(fā)病時(shí)間<48 h的ACI病人，且均需完成頭顱DWI+磁共振血管造影(MRA)檢查并行DWI-ASPECTS評(píng)定，明確責(zé)任梗死灶位置，所有病人均符合2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT或MRI證實(shí)為顱內(nèi)出血、腫瘤、脫髓鞘、腦炎等非梗死性腦血管疾病；已安裝心臟起搏器、血管內(nèi)支架、金屬義齒等不能完成MRI檢查病人；非MCA區(qū)域梗死。MMCAI定義：入院后出現(xiàn)以下如下情況，①發(fā)病≤72 h內(nèi)意識(shí)障礙加重；②發(fā)病≤72 h內(nèi)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分較基線增加≥4分或死亡；③入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤12分。本研究納入臨床及影像資料完整的87例病人(包括14例靜脈溶栓治療病人)，其中男27例，女60例，年齡49～85(64.03±10.14)歲，根據(jù)發(fā)病72～96 h結(jié)局分為MMCAI組(18例)和非MMCAI組(69例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及(或)病人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料收集 制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷，由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采用面對(duì)面方式進(jìn)行填寫(xiě)，內(nèi)容包括ACI常見(jiàn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素資料[包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(bodymass index，BMI)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和心房顫動(dòng)史]、GCS和DWI-ASPECTS。病史資料通過(guò)病人或其直系親屬(與病人無(wú)法正常交流時(shí))獲??；同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂及隨機(jī)血糖等指標(biāo)。

1.3 ASPECTS評(píng)定方法 將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分為10個(gè)區(qū)域，即尾狀核(C)、豆?fàn)詈?L)、內(nèi)囊(IC)及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)M1、M2、M3、M4、M5、M6 及島葉1[9]。總分為10分，每累及1個(gè)區(qū)域減1分。由不知分組和預(yù)后的1名影像科醫(yī)生和1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估，評(píng)分差異≤1分。根據(jù)發(fā)病<48 h的DWI檢查結(jié)果，獲得病人DWI-ASPECTS，當(dāng)評(píng)分存在爭(zhēng)議時(shí)，由另一名神經(jīng)內(nèi)科副主任及以上醫(yī)生再次評(píng)估并裁決。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素，包括高血壓病史、DWI-ASPECTS代入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：MMCAI組高血壓病史人數(shù)比例高于非MMCAI組[OR=3.858，95%CI(1.114，13.367)，P=0.033]，MCAI組DWI-ASPECTS低于非MMCAI組[OR=0.462，95%CI(0.298，0.716)，P=0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC分析 DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生的AUC=0.797，95%CI(0.683，0.911)，最佳截?cái)嘀禐?.5分，靈敏度60.9%，特異度88.9%，詳見(jiàn)圖1。

圖1 DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

3 討 論

ASPECTS最初以頭顱CT影像為記分依據(jù)，但由于大部分ACI病人早期頭顱CT檢查不顯影，或顯影不完全，不能快速準(zhǔn)確顯示病灶范圍，存在假陰性，給病人預(yù)后的評(píng)估帶來(lái)困難；而頭顱DWI檢查早期可顯示ACI病灶范圍，故測(cè)定早期頭顱缺血性改變方面較CT獲得較高的敏感性和一致性[10]。有研究報(bào)道，DWI-ASPECTS分值與DWI病灶體積具有較好的一致性，DWI-ASPECTS較多用于評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[11]。故本研究根據(jù)DWI影像計(jì)算ASPECTS分值。

本研究中MMCAI發(fā)生率為20.7%(18/87)，考慮與研究對(duì)象均為住院病人，卒中程度較重，且納入的研究對(duì)象均為發(fā)病<48 h，該時(shí)期出現(xiàn)進(jìn)展性卒中風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)。既往研究多是關(guān)于ASPECTS與腦梗死靜脈溶栓及血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)性研究，ASPECTS與病人預(yù)后呈反比。張江等[7]應(yīng)用DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)急性前循環(huán)腦梗死靜脈溶栓預(yù)后，結(jié)果表明DWI-ASPECTS[OR=0.543，95%CI(0.343，0.858)，P=0.009]是不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ROC分析的AUC=0.887，95%CI[0.822，0.951]，預(yù)測(cè)不良轉(zhuǎn)歸的最佳臨界值為5.5分，靈敏度為84.8%，特異度為81.8%。張琪等[9]應(yīng)用ASPECTS預(yù)測(cè)腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化研究表明，ASPECTS越高，病人出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率越低。Li等[12]研究表明，ASPECTS為5分的腦梗死病人血管內(nèi)治療預(yù)后差于ASPECTS為6分的腦梗死病人。關(guān)于ASPECTS預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，故本研究應(yīng)用DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)MMCAI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目的在于早期篩選重癥病人，及時(shí)予以積極治療措施，如降顱壓、去骨瓣減壓術(shù)等，以期改善預(yù)后并降低死亡率等。

本研究結(jié)果表明，MMCAI組高血壓病史人數(shù)比例高于非MMCAI組，MMCAI組DWI-ASPECTS低于非MMCAI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步行多因素回歸分析表明，高血壓病史[OR=3.858，95%CI(1.114，13.367)，P=0.033]及DWI-ASPECTS[OR=0.462，95%CI(0.298，0.716)，P=0.001]是預(yù)測(cè)MMCAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究表明，高血壓病史不是預(yù)測(cè)MMCAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=0.970 7，95%CI(0.54，1.75)][13]，與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與納入病人既往血壓控制差及發(fā)病早期治療未積極干預(yù)血壓等有關(guān)。

Mac Callum等[13]研究結(jié)果表明，ASPECTS是預(yù)測(cè)MMCAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=0.12，95%CI(0.06，0.25)]，與本研究結(jié)果一致；Mac Callum等[13]研究應(yīng)用CT影像進(jìn)行ASPECTS，而本研究應(yīng)用DWI影像進(jìn)行評(píng)分，準(zhǔn)確度更高。既往多項(xiàng)研究關(guān)于預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)病時(shí)較高的NIHSS評(píng)分[14]，發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙[15]，早期出現(xiàn)惡心和嘔吐[16]，心功能不全病史[17]，血漿標(biāo)志物白細(xì)胞計(jì)數(shù)[18]和S100B增高[19]，但其預(yù)測(cè)效能均較低。有研究顯示，應(yīng)用CT灌注成像預(yù)測(cè)MMCAI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)效能尚可，但由于其耗時(shí)及設(shè)備技術(shù)要求難以早期完成及普及應(yīng)用[20]。本研究ROC分析結(jié)果顯示，DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)MMCAI的AUC=0.797，95%CI(0.683，0.911)，最佳截?cái)嘀禐?.5分，靈敏度60.9%，特異度88.9%，與既往Mac Callum等[13]研究結(jié)果類似。本研究DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)價(jià)值特異度較高，靈敏度較低，提示臨床ASPECTS≤7分能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人進(jìn)展為MMCAI風(fēng)險(xiǎn)高，但不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ASPECTS>7分的MCA腦梗死病人是否進(jìn)展為惡性腦梗死。

根據(jù)本研究結(jié)果，建議臨床早期對(duì)MCA腦梗死病人行DWI-ASPECTS評(píng)定，ASPECTS≤7分的病人需密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，早期告知家屬病情和(或)進(jìn)一步行去骨瓣減壓術(shù)治療，改善預(yù)后。本研究亦有不足之處：本研究為單中心、小樣本、觀察性研究，論證強(qiáng)度較低；納入研究對(duì)象均為住院病人，NIHSS評(píng)分較高，提高預(yù)測(cè)陽(yáng)性率；不能完成DWI病人均被排除，存在選擇偏倚。今后需多中心、大樣本、隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證DWI-ASPECTS預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值。