谷 濤，侯典瑞，李長(zhǎng)征，賈金龍

腦卒中是威脅人類健康的常見疾病之一，發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高是本病的主要臨床特點(diǎn)，約70%的存活病人遺留不同程度的肢體癱瘓[1]。足下垂是腦卒中偏癱病人下肢功能障礙的主要表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量[2]。足下垂導(dǎo)致的異常步態(tài)引起病人平衡失調(diào)，增加運(yùn)動(dòng)中跌倒風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成關(guān)節(jié)損傷，不利于下肢功能的恢復(fù)[3]。目前，康復(fù)訓(xùn)練是國內(nèi)治療腦卒中后足下垂的主要手段，但臨床療效不佳。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸治療腦卒中后足下垂，可改善病人下肢功能，提高生活質(zhì)量[4-5]。本研究將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)治療方法結(jié)合，探討以電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)為核心的康復(fù)治療對(duì)腦卒中后足下垂病人下肢功能和步態(tài)穩(wěn)定性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院康復(fù)科2018年1月—2019年1月收治的腦卒中后足下垂病人90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。治療組45例，男27例，女18例；年齡44～74(63.7±8.8)歲；病程31～89(57.8±9.6)d；疾病類型：腦梗死28例，腦出血17例；癱瘓側(cè)：左側(cè)22例，右側(cè)23例。對(duì)照組45例，男29例，女16例；年齡42～74(63.1±8.9)歲；病程32～86(58.1±9.3)d；疾病類型：腦梗死25例，腦出血20例；癱瘓側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)24例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，且通過醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病人均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT或MRI證實(shí)；年齡40～75歲；單側(cè)肢體足下垂；病程1～3個(gè)月；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合康復(fù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 顱腦或脊柱創(chuàng)傷、腫瘤或外周神經(jīng)疾病所致的足下垂；合并失語、認(rèn)知功能損害等影響肢體康復(fù)訓(xùn)練的疾??；心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙或精神系統(tǒng)疾病；既往有腦血管疾病史；嚴(yán)重暈針或?qū)︶樉闹委熡袕?qiáng)烈的抵觸情緒；同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 接受以電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)為核心的康復(fù)治療，首先確定拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，儀器采用SY708A型外周神經(jīng)電刺激儀(蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))，應(yīng)用體表模式探測(cè)到拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，之后應(yīng)用神經(jīng)叢刺激針準(zhǔn)確定位。常規(guī)消毒皮膚，使用華佗牌一次性針灸針直刺拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，針尾外接英迪KWD-808I型脈沖電針治療儀(常州英迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，打開電源，選擇疏密波，頻率2 Hz，電流0.5～1.0 mA，由弱到強(qiáng)，直至病人出現(xiàn)屈膝、踝背伸動(dòng)作，且可耐受為宜。上述治療結(jié)束后進(jìn)行以Bobath療法抗痙攣和誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)訓(xùn)練：①良肢位擺放，患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)屈髖屈膝；健側(cè)臥位時(shí)，健側(cè)下肢自然放置，患側(cè)屈髖屈膝。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行仰臥位、坐位、站立位的踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練。電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)治療每次20 min，康復(fù)訓(xùn)練每次40 min，每日1次，每周6次，共治療4周。

1.3.2 對(duì)照組 接受與治療組相同的康復(fù)訓(xùn)練方法，并接受針刺治療，穴位選擇陽陵泉、足三里、環(huán)跳、解溪、曲泉、太溪、昆侖、風(fēng)池、百會(huì)、血海、肩髃、曲池。每次取5～10穴，酒精棉球常規(guī)消毒皮膚，1.0～1.5寸毫針直刺所選穴位，深度以達(dá)到肌肉層為宜，得氣后提插、攆轉(zhuǎn)1 min，留針30 min，留針期間行針兩次。對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練和針刺每日1次，每周6次，共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 步態(tài)相關(guān)參數(shù) 治療前后應(yīng)用Senno Gait系統(tǒng)分析兩組步態(tài)相關(guān)參數(shù)，病人穿著系統(tǒng)配備的平底鞋，內(nèi)置步態(tài)檢測(cè)鞋墊，站穩(wěn)后在康復(fù)師指令下平穩(wěn)行走60 s，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過配套軟件計(jì)算時(shí)間參數(shù)(患側(cè)支撐相、擺動(dòng)相)和空間參數(shù)(患側(cè)著地仰角、內(nèi)翻角和離地仰角)。

1.4.2 下肢功能 應(yīng)用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[7]下肢部分評(píng)價(jià)下肢功能，該量表包括屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力、神經(jīng)反射等17項(xiàng)，總分34分，評(píng)分越高提示下肢功能越好。

1.4.3 平衡功能 治療前后應(yīng)用Berg平衡量表(BBS)[8]評(píng)價(jià)平衡功能，包括坐位站起、轉(zhuǎn)移、彎腰拾物等14項(xiàng)與平衡有關(guān)的運(yùn)動(dòng)，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)根據(jù)完成情況計(jì)為0～4分，各項(xiàng)評(píng)分之和為該病人的BBS評(píng)分，評(píng)分越高提示平衡功能越好。

1.4.4 肌電圖檢查 治療前后對(duì)兩組病人行患肢肌電圖檢查，記錄主動(dòng)肌(脛前肌)、拮抗肌(腓腸肌外側(cè)頭)最大積分肌電值(iMEG)，計(jì)算踝背屈狀態(tài)下的肢體協(xié)同收縮率(CR)，CR=拮抗肌iMEG/[(主動(dòng)肌iMEG+拮抗肌iMEG)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較 治療前，兩組患側(cè)擺動(dòng)相、患側(cè)支撐相、健側(cè)著地仰角、患側(cè)著地仰角、患側(cè)離地仰角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患側(cè)擺動(dòng)相縮短，患側(cè)支撐相延長(zhǎng)，患側(cè)著地仰角、離地仰角增大，患側(cè)著地內(nèi)翻角減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

2.2 兩組治療前后FMA、BBS評(píng)分比較 治療前，兩組FMA、BBS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA、BBS評(píng)分較治療前均升高，且治療組FMA、BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA、BBS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后肌電圖檢查指標(biāo)比較 治療前，兩組脛前肌iMEG、腓腸肌iMEG和踝背屈狀態(tài)CR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組脛前肌iMEG增加，腓腸肌iMEG和踝背屈狀態(tài)CR降低，且治療組脛前肌iMEG高于對(duì)照組，腓腸肌iMEG和踝背屈狀態(tài)CR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肌電圖檢查指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

機(jī)體脊髓存在興奮性和抑制性兩種調(diào)節(jié)中樞，這兩種調(diào)節(jié)中樞互相拮抗和協(xié)調(diào)完成肢體動(dòng)作，而且一個(gè)動(dòng)作的主動(dòng)肌和拮抗肌在同一個(gè)反射弧的控制之下[9]。腦卒中的發(fā)生導(dǎo)致局部大腦皮層神經(jīng)功能受損，從而失去對(duì)脊髓內(nèi)低級(jí)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的有效控制，低級(jí)中樞系統(tǒng)發(fā)生無抑制的興奮，小腿背側(cè)肌群張力增高，而前肌群和外側(cè)肌群麻痹，導(dǎo)致踝背肌肌力不足和跖屈肌肌張力增高，踝關(guān)節(jié)屈伸肌力不平衡，尤其患肢支撐相伸肌痙攣模式進(jìn)一步加重小腿三頭肌痙攣狀態(tài)，并抵消踝背伸肌收縮力，從而加重足下垂，影響下肢功能[10-11]。腦卒中后足下垂病人下肢處于伸肌狀態(tài)，康復(fù)治療主要以協(xié)調(diào)主動(dòng)肌和拮抗肌張力為主，即抑制踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)，加強(qiáng)背屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的形成和正常運(yùn)動(dòng)模式的重建。肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)是采用最小的電流刺激引起肌肉收縮的皮膚刺激點(diǎn)，多位于神經(jīng)入肌處和肌腹部位，肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)神經(jīng)末梢豐富，興奮性閾值低。針刺肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)可刺激該區(qū)域痛覺感受器，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)反射弧傳入大腦皮質(zhì)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)中樞將沖動(dòng)整合后由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳出，其支配的肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)，抑制痙攣[12-13]。

Bobath療法是治療痙攣性癱瘓常用的康復(fù)訓(xùn)練方法，該方法利用病人自身本體感覺向神經(jīng)中樞輸入信號(hào)，使大腦皮層的神經(jīng)中樞發(fā)出運(yùn)動(dòng)反射輸出信號(hào)，緩解偏癱病人下肢肌肉痙攣，降低肌張力，增強(qiáng)協(xié)調(diào)能力。Bobath療法以拮抗肌訓(xùn)練為主，鼓勵(lì)病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，緩解肌痙攣，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)足下垂好轉(zhuǎn)。Bobath療法是糾正腦卒中后偏癱病人病態(tài)、改善患肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療方法[14-15]。本研究對(duì)治療組45例病人進(jìn)行電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，并配合Bobath療法，發(fā)現(xiàn)FMA、BBS評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，以電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)為核心的康復(fù)治療有效改善腦卒中病人下肢平衡能力和運(yùn)動(dòng)功能。肌電生理檢查是偏癱病人常用的檢查方法，其中表面肌電圖可反映肌肉力量、局部疲勞程度、運(yùn)動(dòng)興奮的傳導(dǎo)速度和多肌群的協(xié)調(diào)性[16]。CR反映拮抗肌在協(xié)同主動(dòng)收縮中的比例，其數(shù)值降低表明患側(cè)拮抗肌張力降低。應(yīng)用Senno Gait 步態(tài)分析系統(tǒng)獲得的步態(tài)資料反映了病人運(yùn)動(dòng)功能和步態(tài)的穩(wěn)定性。本研究應(yīng)用電針刺激拮抗肌(脛前肌)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳至中樞，經(jīng)中樞整合后興奮支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而引起拮抗肌運(yùn)動(dòng)、收縮，松弛痙攣的肌肉。經(jīng)過4周治療，發(fā)現(xiàn)作為主動(dòng)肌的脛前肌張力興奮性升高，而作為拮抗肌的腓腸肌張力興奮性降低踝背屈狀態(tài)，CR顯著增加，步態(tài)相關(guān)參數(shù)(患側(cè)擺動(dòng)相、支撐相，患側(cè)著地仰角、離地仰角和內(nèi)翻角)均顯著改善，進(jìn)一步表明以電針拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)為核心的康復(fù)治療可有效緩解腦卒中后足下垂病人肌肉痙攣，改善下肢功能和步態(tài)穩(wěn)定性。